第103回医師国家試験 E11（2009年）
正答：b・e
問題
治療法の選択で正しい組合せはどれか。2つ選べ。
a．橋出血 ―― 穿頭血腫除去
b．脳動脈瘤 ―― 開頭クリッピング
c．脳ヘルニア ―― 高圧酸素療法
d．出血性脳梗塞 ―― 血栓溶解療法
e．内頸動脈狭窄 ―― 内膜剝離術
正答の理由
脳動脈瘤には再出血を防ぐ開頭クリッピング（または血管内コイル）が、症候性の高度内頸動脈狭窄には内膜剝離術（またはステント）が用いられます。一方、深部の血腫の早期除去はまれで、脳ヘルニアには頭蓋内圧を下げる治療を行い、出血を伴う脳梗塞は血栓溶解療法の適応外です。公式正答はbeです。
各選択肢の検討
a．橋出血 ―― 穿頭血腫除去。誤り。血腫除去が検討されるのは大きな葉出血や径3cmを超える小脳半球血腫などで、深部血腫の早期除去は手術死亡率が高く神経症状も重いため、適応になることはまれです。資料は橋出血を個別には論じていませんが、治療の中心は全身管理と考えられます。
b．脳動脈瘤 ―― 開頭クリッピング。正しい。動脈瘤を閉塞して再出血を防ぐ治療で、血管内コイル塞栓術と並ぶ選択肢です。
c．脳ヘルニア ―― 高圧酸素療法。誤り。過換気、浸透圧利尿薬（マンニトール）など頭蓋内圧を下げる治療を行います。資料の治療に高圧酸素療法は挙げられていません。
d．出血性脳梗塞 ―― 血栓溶解療法。誤り。血栓溶解療法の前には画像で頭蓋内出血を除外します。日本脳卒中学会の指針は、直近の脳梗塞の出血性変化がCTで高吸収域として残っていれば、発症から1か月を過ぎていても適応外としています。
e．内頸動脈狭窄 ―― 内膜剝離術。正しい。同側の70〜99%狭窄による最近の非重症脳卒中などで、頸動脈内膜剝離術またはステント留置の適応があります。
覚えるポイント
脳動脈瘤はクリッピングかコイル、高度内頸動脈狭窄は内膜剝離術かステント。頭蓋内出血があれば血栓溶解は行わない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Subarachnoid Hemorrhage (SAH) – MSD Manual Professional Edition
- Ischemic Stroke – MSD Manual Professional Edition
- Intracerebral Hemorrhage – MSD Manual Professional Edition
- Brain Herniation – MSD Manual Professional Edition
- 日本脳卒中学会 rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針 第二版（2012年10月、2016年9月一部改訂）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。