第103回医師国家試験 D56（2009年）
正答：c
問題
50歳の男性。心窩部痛のため搬入された。多量の飲酒後に激しく嘔吐し痛みが出現した。胸部エックス線写真で中等量の左胸水貯留を認めた。ドレナージにて混濁した胸水を認める。
最も考えられるのはどれか。
a．急性心筋梗塞
b．Mallory-Weiss症候群
c．Boerhaave症候群
d．十二指腸潰瘍穿孔
e．急性膵炎
正答の理由
激しい嘔吐の直後の痛み、左胸水、ドレナージの混濁胸水の組合せは、遠位食道左側の破裂で胸腔に消化管内容が漏れたと考えると説明がつきます。公式正答はcです。縦隔炎からショックに進むので、水溶性造影剤の食道造影やCTで確認し、直ちに外科的治療を行います。
各選択肢の検討
a．急性心筋梗塞。誤り。心窩部痛は起こり得ますが、嘔吐後に左胸腔へ混濁液が貯留する説明になりません。
b．Mallory-Weiss症候群。誤り。非貫通性の粘膜裂傷で、主な症状は吐血です。胸腔へ内容が漏れることはありません。
c．Boerhaave症候群。正しい。激しい嘔吐による食道全層の破裂で、好発部位の遠位食道左側から左胸腔に内容が漏れます。
d．十二指腸潰瘍穿孔。誤り。穿孔部は腹腔側で腹膜炎と腹腔内遊離ガスが問題になり、嘔吐直後の左胸腔の混濁液は説明しにくい病態です。
e．急性膵炎。誤り。飲酒後の腹痛と左胸水は確かに鑑別に挙がりますが、激しい嘔吐の直後の発症と混濁した胸水は食道破裂を優先します。
覚えるポイント
激しい嘔吐→胸痛や上腹部痛・左胸水＝Boerhaave症候群（全層破裂）。Mallory-Weissは粘膜裂傷で吐血。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Esophageal Rupture – MSD Manual Professional Edition
- Mallory-Weiss Syndrome – MSD Manual Professional Edition
- Acute Perforation of the Gastrointestinal Tract – MSD Manual Professional Edition
- Acute Pancreatitis – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。