第103回医師国家試験 D46（2009年）
正答：a・b
問題
30歳の男性。会社員。独身。高度の呼吸困難、発熱および乾性咳嗽を主訴に来院した。3か月前から全身倦怠感と乾性咳嗽、2か月前から体動時の息切れ、2週前から発熱がみられ呼吸困難は高度となった。大学を卒業後2年間海外に留学した。意識は清明。身長178cm、体重56kg。体温38.2℃。呼吸数30/分。脈拍112/分、整。血圧114/60mmHg。チアノーゼを認める。血液所見：赤血球452万、Hb12.8g/dl、Ht40%、白血球8,200（桿状核好中球16%、分葉核好中球64%、好酸球6%、好塩基球2%、単球8%、リンパ球4%）、血小板17万。免疫学所見：CRP18mg/dl、IgG620mg/dl（基準960〜1,960）、β-D-グルカン280pg/ml（基準20以下）。胸部エックス線写真で両側び慢性に浸潤陰影を認める。
治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．ST合剤
b．ペンタミジン
c．リファンピシン
d．バンコマイシン
e．エリスロマイシン
正答の理由
亜急性に進む乾性咳嗽と呼吸困難、チアノーゼ、両側びまん性陰影に加え、β-D-グルカン280pg/mlと高値です。リンパ球は8,200×4%≒330/μLと著減し、IgGも低値で、免疫不全を背景としたニューモシスチス肺炎を考えます。公式正答はa・bです。若年者ではHIV感染が代表的な背景ですが、問題文に検査結果はなく、検査で確認します。チアノーゼがあるので血液ガスを測り、PaO2 70mmHg未満またはSpO2 92%未満ならグルココルチコイドを併用します。
各選択肢の検討
a．ST合剤。正しい。ニューモシスチス肺炎の第一選択です。
b．ペンタミジン。正しい。代替薬の1つです。腎障害、低血圧、低血糖などの副作用が多いのが欠点です。
c．リファンピシン。誤り。抗結核薬で、ニューモシスチス肺炎の治療レジメンに含まれません。
d．バンコマイシン。誤り。グラム陽性球菌用の薬で、ニューモシスチスには効きません。
e．エリスロマイシン。誤り。マクロライド系で、ニューモシスチス肺炎の治療レジメンに含まれません。
覚えるポイント
PCPの第一選択はST合剤、代替にペンタミジン。低酸素ならステロイド併用。背景のHIVを検索。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Pneumocystis jirovecii Pneumonia – MSD Manual Professional Edition
- Pneumocystis jirovecii Pneumonia (StatPearls)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。