第103回医師国家試験 D35（2009年）
正答：a
問題
62歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。18年前に慢性B型肝炎と診断されたが放置していた。意識は清明。身長170 cm、体重64 kg。脈拍72/分、整。血圧128/66 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球426万、白血球3,600、血小板9.1万。血液生化学所見：アルブミン3.6 g/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総ビリルビン1.1 mg/dl、直接ビリルビン0.7 mg/dl、AST 32 IU/l、ALT 20 IU/l、ALP 230 IU/l（基準115〜359）。HBs抗原陽性。腹部超音波写真（別冊No. 11）を別に示す。肝内に占拠性病変は認めない。
血液検査所見として考えにくいのはどれか。
a．コリンエステラーゼ 920 IU/l（基準400〜800）
b．総コレステロール 142 mg/dl
c．Fischer（分岐鎖/芳香族アミノ酸）比 1.9（基準2.4〜4.4）
d．AFP 92 ng/ml（基準20以下）
e．ICG試験（15分値） 23 %（基準10以下）
正答の理由
長年放置した慢性B型肝炎に、血小板9.1万と白血球減少、アルブミンの軽度低下があり、肝硬変への進行を考えます。肝硬変では肝で作られる物質が減り、処理能力も落ちます。コリンエステラーゼは肝で作られる酵素なので、肝硬変なら基準値より低くなる方向が自然です。基準を超える920 IU/lは考えにくく、公式正答はaです。他の4肢はいずれも肝硬変で説明できます。
画像の見方
上腹部の超音波像で、肝は周囲の高エコーの組織に比べて低エコーに写り、その辺縁は鈍く見えます。本文のとおり占拠性病変は指摘できません。誌面からは肝表面の結節の程度や脾腫は判定できず、明らかな腹水と断定できる無エコー域も確認していません。肝硬変の診断は主に経過と血液検査から考えます。
各選択肢の検討
a．コリンエステラーゼ 920 IU/l（基準400〜800）。考えにくい（正答）。肝で産生される酵素で、肝硬変では健常者より低く、病期とともに低下すると報告されています。基準を超える値は肝硬変に合いません。
b．総コレステロール 142 mg/dl。考えられる。問題文に基準値はありませんが低めの値で、肝の合成能の低下と矛盾しません。
c．Fischer（分岐鎖/芳香族アミノ酸）比 1.9（基準2.4〜4.4）。考えられる。肝硬変では分岐鎖アミノ酸の消費が増えて血中で減り、Fischer比が低下します。
d．AFP 92 ng/ml（基準20以下）。考えられる。AFPは肝細胞の再生でも低い値で上昇します。占拠性病変がなければ軽度の上昇は癌に特異的ではありません。ただし経過観察は必要です。
e．ICG試験（15分値） 23 %（基準10以下）。考えられる。ICGは肝細胞に取り込まれて胆汁に排泄されるので、肝予備能が落ちると15分値が上昇します。
覚えるポイント
肝硬変は血小板減少、ChE・Alb低下、Fischer比低下、ICG停滞。ChE高値は肝硬変に合わない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Cirrhosis – Hepatology – MSD Manual Professional Edition
- Management of acute organophosphorus pesticide poisoning
- Protein and Macronutrient Metabolism in Liver Cirrhosis: About Sarcopenia
- Hepatocellular Carcinoma – MSD Manual Professional Edition
- Liver Function Assessment in Oncology: Current Tools for Evaluating Hepatic Reserve and Surgical Risk
- Prognostic assessment of liver cirrhosis and its complications: current concepts and future perspectives
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。