第103回医師国家試験 D32（2009年）
正答：e
問題
56歳の男性。筋力低下と空咳とを主訴に来院した。半年前から階段やバスのステップの昇降が困難になり、最近、空咳が出現した。半年間で体重が5 kg減少した。身長174 cm、体重58 kg。体温37.5 ℃。血圧140/72 mmHg。両側上眼瞼に紫紅色の浮腫を認め、両肺下部にfine cracklesを聴取する。徒手筋力テストで上腕二頭筋、上腕三頭筋、腸腰筋および大腿四頭筋は両側とも4/5。尿所見：蛋白（－）、糖1＋。便潜血1＋。赤沈56 mm/1時間。血液生化学所見：AST 398 IU/l、ALT 120 IU/l、LD〈LDH〉1,275 IU/l（基準176〜353）、CK 5,700 IU/l（基準40〜200）。免疫学所見：CRP 2.2 mg/dl、抗核抗体320倍（基準20以下）。
対応として適切でないのはどれか。
a．上部消化管内視鏡検査
b．ブドウ糖負荷試験
c．胸部単純CT
d．筋生検
e．肝生検
正答の理由
近位筋優位の筋力低下、上眼瞼の紫紅色の浮腫（ヘリオトロープ疹）、CK高値から皮膚筋炎を考えます。fine cracklesと空咳は間質性肺疾患を、体重減少と便潜血は悪性腫瘍の合併を疑わせ、それぞれの検査が必要です。ASTがALTより著しく高く、CKとLDも高い組み合わせは筋細胞の障害で説明できます。肝疾患を示す記載はなく、出血リスクのある肝生検は不要なので、公式正答はeです。
各選択肢の検討
a．上部消化管内視鏡検査。適切。皮膚筋炎には悪性腫瘍の合併が知られ、便潜血陽性と体重減少があるので消化管の検索が必要です。
b．ブドウ糖負荷試験。適切。尿糖1＋があり、耐糖能の確認につながります。現在の糖尿病の診断には血糖値やHbA1cも用います。副腎皮質ステロイドの治療を見込むと、治療前に把握する意味もあります。
c．胸部単純CT。適切。fine cracklesと空咳があり、間質性肺疾患の評価に高分解能CTが重要です。
d．筋生検。適切。炎症性筋疾患の確定と他の筋疾患の除外に有用です。
e．肝生検。適切でない（正答）。トランスアミナーゼは筋にも含まれ、本例の上昇は筋障害で説明できます。黄疸など肝疾患の所見はなく、生検を行う理由がありません。
覚えるポイント
皮膚筋炎では間質性肺疾患と悪性腫瘍を検索。CK高値に伴うAST/ALT上昇は筋由来を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Idiopathic Inflammatory Myopathies – Rheumatology and Orthopedics – MSD Manual Professional Edition
- Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies
- 糖尿病診療ガイドライン2024 第1章 糖尿病診断の指針（日本糖尿病学会）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。