第103回医師国家試験 D26（2009年）
正答：d
問題
40歳の男性。健康診断の上部消化管造影で異常を指摘され来院した。上部消化管内視鏡写真（別冊No. 5A）と生検組織のH-E染色標本（別冊No. 5B）とを別に示す。
診断はどれか。
a．胃ポリープ
b．胃癌
c．胃MALTリンパ腫
d．GIST〈gastrointestinal stromal tumor〉
e．迷入膵
正答の理由
内視鏡では、表面が周囲と同様の粘膜に覆われたなだらかな隆起があり、潰瘍は見えず粘膜下腫瘍の形です。組織には紡錘形の核をもつ細胞が束をなして交錯し、腺管構造はありません。GISTの約70％は紡錘形細胞型で、内視鏡では正常粘膜に覆われた粘膜下腫瘍として見えるため、公式正答はdです。平滑筋腫や神経鞘腫もH-E染色だけでは区別できず、確定にはKITなどの免疫染色が必要ですが、選択肢の中ではGISTが最も合います。
画像の見方
No.5Aは表面が平滑な半球状の隆起で、粘膜面は周囲と同様の色調です。白い点状の部分は光の反射とみられ、潰瘍や陥凹は写真の範囲で見えません。部位は写真からは特定しません。No.5Bは紡錘形の核をもつ細胞が束をなして走り、断面の向きにより円形にみえる核も混じります。腺管は見えず、核分裂像の数は評価しません。
各選択肢の検討
a．胃ポリープ。誤り。ポリープは粘膜から発生する隆起で、表面の腺窩上皮の性状が変わります。本例は粘膜下の紡錘形細胞腫瘍です。
b．胃癌。誤り。癌なら異型腺管や印環細胞、不整な粘膜面や潰瘍がみられます。写真の範囲では腺癌の成分を認めません。
c．胃MALTリンパ腫。誤り。小型リンパ球様細胞の浸潤が主体で、束をなす紡錘形細胞の増殖とは異なります。
d．GIST〈gastrointestinal stromal tumor〉。正しい。胃の粘膜下腫瘍の形と紡錘形細胞の増殖に合います。確定は免疫染色で、切除可能な原発例は外科切除が主な治療です。
e．迷入膵。誤り。粘膜下の隆起を作る点は似ますが、組織に膵の腺房や導管がみられるはずです。標本にはありません。
覚えるポイント
正常粘膜に覆われた胃の粘膜下腫瘍＋紡錘形細胞はGISTを考える。確定はKITなどの免疫染色。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Gastrointestinal stromal tumors: a comprehensive radiological review
- Gastrointestinal Stromal Tumors Treatment (PDQ®) – NCI
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。