第103回医師国家試験 D23（2009年）
正答：b
問題
40歳の男性。発熱と湿性咳嗽とを主訴に来院した。体温39.5 ℃、白血球21,000（桿状核好中球14 %、分葉核好中球62 %）。CRP 14.2 mg/dl。胸部エックス線写真で肺炎像を認める。抗菌薬の点滴投与を開始したところ、口唇のしびれ、皮膚の紅潮と瘙痒感、冷汗および呼吸困難が突然出現した。意識は清明。脈拍124/分、整。血圧78/50 mmHg。心雑音はない。両肺でwheezesを聴取する。
治療に用いないのはどれか。
a．ドブタミン
b．ベラパミル
c．アミノフィリン
d．ヒドロコルチゾン
e．マレイン酸クロルフェニラミン
正答の理由
抗菌薬の点滴開始直後に皮膚症状、呼吸困難と喘鳴、血圧低下が同時に出ており、薬剤によるアナフィラキシーショックです。治療の中心はアドレナリン筋注で、この問題の選択肢にはありません。出題時期に近い厚生労働省の重篤副作用マニュアル（2008年）は、アドレナリンと輸液に加え、ドパミン、ヒドロコルチゾン、クロルフェニラミン、アミノフィリンを挙げています。ベラパミルは血管拡張作用と陰性変力作用をもち、電子添文も低血圧の患者では血圧を更に低下させることがあると注意しています。血圧78/50 mmHgのショックに用いる理由がないため、公式正答はbです。
各選択肢の検討
a．ドブタミン。公式の不正解肢。循環作動薬ですが、厚生労働省のマニュアルが挙げる昇圧薬はドパミンで、ドブタミンの記載は確認できませんでした。英国指針（2021年）は、アドレナリンと輸液で改善しないショックでは専門家の助言のもとで他の昇圧薬や強心薬を検討するとし、特定の薬を勧める根拠はないとしています。
b．ベラパミル。正しい（用いない）。血管拡張作用で血圧を更に下げ、陰性変力作用で心機能を落とすことがあります。頻脈はショックへの反応で、カルシウム拮抗薬で抑える対象ではありません。
c．アミノフィリン。用いることがある。厚生労働省のマニュアルは気管支拡張薬として点滴を挙げ、英国指針にも用量の記載があります。第一の治療はアドレナリンです。
d．ヒドロコルチゾン。用いる。厚生労働省のマニュアルはショックでの点滴静注を挙げています。アドレナリンの代わりにはなりません。英国指針（2021年）は救急治療でのルーチン使用を勧めなくなっており、現在は位置づけが下がっています。
e．マレイン酸クロルフェニラミン。用いる。H1拮抗薬で、厚生労働省のマニュアルは点滴投与を挙げています。補助的な薬で、急速静注は低血圧を招くことがあり、現在の英国指針は安定後に非鎮静性の経口薬を優先します。
覚えるポイント
アナフィラキシーの第一選択はアドレナリン筋注。抗ヒスタミン薬・ステロイドは補助、Ca拮抗薬は使わない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Anaphylaxis – Allergy and Immunology – MSD Manual Professional Edition
- World allergy organization anaphylaxis guidance 2020
- Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers（Resuscitation Council UK, 2021）
- 重篤副作用疾患別対応マニュアル アナフィラキシー（厚生労働省、平成20年3月）
- ワソラン錠40mg 電子添文（ベラパミル塩酸塩、PMDA）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。