第103回医師国家試験 C28（2009年）
正答：a
問題
次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
28歳の女性。全身の皮疹と発熱のため搬入された。
現病歴：4日前から頭痛と咽頭痛とがあり、感冒薬を内服していた。3日前から発熱が持続し、眼球結膜の充血、口腔内びらん、顔面、体幹および四肢に皮疹が出現した。
既往歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長158cm、体重49kg。体温39.2℃。脈拍112/分、整。血圧104/72mmHg。全身に紅色皮疹を認める。顔面の写真（別冊No.2A）と大腿部の写真（別冊No.2B）とを別に示す。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球380万、Hb 10.8g/dl、Ht 32％、白血球9,400、血小板24万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素5.5mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、AST 104IU/l、ALT 283IU/l、LD〈LDH〉487IU/l（基準176〜353）、Na 129mEq/l、K 3.8mEq/l、Cl 94mEq/l。CRP 15.8mg/dl。
最も考えられるのはどれか。
a．薬疹
b．敗血症
c．アナフィラキシー
d．ウイルス性発疹症
e．播種性血管内凝固〈DIC〉
正答の理由
公式正答はaです。感冒薬の内服後に、39.2℃の発熱、眼球結膜の充血、口腔内びらん、全身の紅斑が出現しています。写真でも口唇の出血性びらんと血痂、大腿の紅斑がみられ、皮膚粘膜移行部の重い粘膜病変を伴う重症薬疹であるStevens-Johnson症候群を最も考えます。厚生労働省のマニュアルも、発熱、粘膜症状、皮疹の組合せと総合感冒薬を含む原因薬を挙げています。ただし注意点があります。発症時期はマニュアルでは服用後2週間以内が多く（数日以内のこともある）、MSDでは1〜3週で、本例は内服開始の翌日ごろと短めです。頭痛・咽頭痛自体が前駆症状だった可能性があり、他の先行薬も確認します。
画像の見方
別冊No.2A：口唇の皮膚粘膜移行部に出血を伴うびらんと黒褐色の血痂が広がり、口角を越えて皮膚にも及ぶ。顔面はびまん性に発赤し、鼻周囲や頬に黄色調の痂皮を伴う小さなびらんがある。眼瞼や結膜は写っていない。別冊No.2B：大腿に大小不整の紅斑が多数あり、上方では融合して地図状になる。写真上、はっきりした水疱や広い表皮剥離は確認できない。誌面の解像度では典型的な標的状かどうかは断定しない。
各選択肢の検討
a．薬疹。正しい。薬剤使用歴、高熱、眼・口の粘膜病変、全身の紅斑がそろいます。肝酵素上昇は特異的ではありませんが、マニュアルはSJSの検査所見に肝機能障害を挙げ、2016年の重症度評価にもALT＞100IU/lの項目があり、矛盾しません。
b．敗血症。誤り。意識は清明で血圧も保たれ、感染巣も示されていません。CRP 15.8mg/dlは高値ですが、皮膚粘膜所見の説明にはなりません。感染の合併には常に注意します。
c．アナフィラキシー。誤り。通常は誘因への曝露から15分以内に始まる即時型反応で、蕁麻疹や喘鳴、ショックが中心です。数日かけて進む粘膜びらんとは異なります。
d．ウイルス性発疹症。誤り。本例のような重い粘膜びらんは、通常のウイルス性発疹症の像ではありません。ただしマニュアルには、一部のウイルスやマイコプラズマに伴うSJSの記載があります。
e．播種性血管内凝固〈DIC〉。誤り。急速に進むDICは血小板減少と出血が特徴です。血小板は24万で、口唇の血痂はびらんによるものです。
覚えるポイント
高熱＋皮膚粘膜移行部の重い粘膜疹＋紅斑はStevens-Johnson症候群。薬剤歴を必ず確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- 重篤副作用疾患別対応マニュアル スティーブンス・ジョンソン症候群（皮膚粘膜眼症候群）（厚生労働省、平成18年11月）
- 診療ガイドライン2016 手引き 重症多形滲出性紅斑 SJS・TEN（厚生労働科学研究 重症多形滲出性紅斑に関する調査研究）
- Stevens-Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) – MSD Manual Professional Edition
- Anaphylaxis – MSD Manual Professional Edition
- Sepsis and Septic Shock – MSD Manual Professional Edition
- Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。