第103回医師国家試験 C27（2009年）
正答：d
問題
次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
54歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：4日前から感冒様症状があり、発熱と頭痛とが持続していた。近医で投薬を受けたが、頭痛が増強したため仕事を休んで療養していた。2時間前、突然右上肢から始まる全身けいれんを起こした。
既往歴・生活歴：特記すべきことはない。
家族歴：父親が高血圧症。
現症：意識レベルはJCS II-10。身長170cm、体重64kg。体温38.6℃。脈拍88/分、整。血圧152/84mmHg。項部硬直を認める。軽度の右上肢麻痺を認める。右上肢の筋トーヌスは低下し、腱反射は亢進している。四肢の痛覚刺激に対する反応に左右差を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球445万、Hb 14.7g/dl、Ht 46％、白血球11,000、血小板15万。血液生化学所見：血糖102mg/dl、総蛋白7.6g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素14mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST 30IU/l、ALT 24IU/l、CK 450IU/l（基準40〜200）、LD〈LDH〉320IU/l（基準176〜353）、ALP 198IU/l（基準115〜359）、Na 142mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 103mEq/l。CRP 3.1mg/dl。頭部単純CTに異常を認めない。
診断の確定に最も重要なのはどれか。
a．脳波
b．筋電図
c．神経伝導速度
d．脳脊髄液検査
e．頭部エックス線写真
正答の理由
公式正答はdです。発熱・頭痛が先行し、意識障害、けいれん、局所神経症状、項部硬直があるので、脳炎・髄膜脳炎を疑います。診断には脳脊髄液検査とMRIが要り、髄液の細胞数・蛋白・糖に加えて、単純ヘルペスウイルスなどのPCRで原因を調べます。頭部単純CTで腫瘤などの腰椎穿刺を危険にする所見がないことも確認できています。CTは単純ヘルペス脳炎に対する感度がMRIより低いため、CTが正常でも脳炎は否定できません。現在は結果を待たず、単純ヘルペスと水痘帯状疱疹ウイルスの脳炎が除外されるまで、アシクロビル静注を速やかに始めます。
各選択肢の検討
a．脳波。誤り。けいれん性疾患の評価には重要ですが、感染の有無や原因を示す検査ではありません。
b．筋電図。誤り。筋・末梢神経の評価に用いる検査で、本例の中枢神経感染の診断にはなりません。
c．神経伝導速度。誤り。末梢神経の検査で、大脳の炎症を評価できません。
d．脳脊髄液検査。正しい。リンパ球優位の細胞増多などの炎症所見を確かめ、PCRや培養で原因を調べられます。細菌性髄膜炎との区別にも必要です。
e．頭部エックス線写真。誤り。脳実質や髄膜の炎症を評価できません。
覚えるポイント
発熱＋意識障害＋けいれん＋CT正常は脳炎を考え、髄液検査とMRI。アシクロビルは検査結果を待たずに開始する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Encephalitis – MSD Manual Professional Edition
- Seizure Disorders – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。