第103回医師国家試験 C23（2009年）
正答：d
問題
45歳の男性。突然の会陰部に放散する右側腹部痛のため搬入された。意識は清明。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧154/72mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。尿所見：蛋白（±）、ビリルビン（－）、潜血2＋、沈渣に赤血球50〜100/1視野、白血球1〜2/1視野。血液所見：Hb 16.8g/dl、白血球10,000、血小板28万。直腸診で異常を認めない。
この患者にみられるのはどれか。
a．両側肺下部のcoarse crackles聴取
b．肺肝境界の消失
c．Blumberg徴候陽性
d．右肋骨脊柱角部叩打痛
e．右大腿動脈拍動の減弱
正答の理由
公式正答はdです。突然の側腹部痛が下方へ放散し、血尿があり、膿尿や発熱がないことから、右尿管結石が最も考えられます。結石で閉塞すると上流の腎が拡張するため、患側の肋骨脊柱角に圧痛や叩打痛が出ます。一方、腹膜刺激徴候は伴いません。確定には通常、単純CTを用います。
各選択肢の検討
a．両側肺下部のcoarse crackles聴取。誤り。結石で肺に副雑音は生じません。呼吸器症状もなく、問題文にこれを疑わせる情報はありません。
b．肺肝境界の消失。誤り。肝の濁音が打診で消える所見で、消化管穿孔の腹腔内遊離ガスで想定します（確認した資料で直接確かめたのは穿孔の遊離ガスと腹膜徴候までです）。穿孔なら急激な腹部全体の痛みと腹膜刺激徴候があり、病像が異なります。
c．Blumberg徴候陽性。誤り。反跳痛は腹膜への炎症波及を示します。尿管結石では腹部の圧痛はあっても腹膜徴候はありません。
d．右肋骨脊柱角部叩打痛。正しい。閉塞で拡張した腎への刺激によるもので、患側に出ます。
e．右大腿動脈拍動の減弱。誤り。大動脈解離などの血管疾患を考える所見で、尿管結石の所見ではありません。解離が腎動脈に及ぶと血尿や尿管に沿う放散痛を起こすため、特に高齢者では鑑別に挙げます。
覚えるポイント
側腹部から尿管に沿って陰部・会陰へ放散する痛みと血尿は尿管結石。CVA叩打痛があり、腹膜徴候はない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Urinary Calculi – MSD Manual Professional Edition
- Acute Perforation of the Gastrointestinal Tract – MSD Manual Professional Edition
- Acute Abdominal Pain – MSD Manual Professional Edition
- Evaluation of the Patient With Pulmonary Issues – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。