第103回医師国家試験 A57（2009年）
正答：c
問題
83歳の女性。右上腹部痛を主訴に来院した。2日前から右上腹部痛が出現し持続している。意識は傾眠状態。体温38.1℃。血圧82/46mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右上腹部に圧痛を認める。血液所見：白血球18,600、プロトロンビン時間42%（基準80〜120）。血液生化学所見：総ビリルビン11.6mg/dl、AST 478IU/l、ALT 355IU/l、LD〈LDH〉847IU/l（基準176〜353）、ALP 554IU/l（基準115〜359）、アミラーゼ127IU/l（基準37〜160）。磁気共鳴胆管膵管像〈MRCP〉（別冊No.20）を別に示す。静脈路を確保し、抗菌薬の投与を開始した。
次に行う治療として最も適切なのはどれか。
a．経口胆石溶解療法
b．体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉
c．内視鏡的胆管ドレナージ
d．経皮経肝胆嚢ドレナージ
e．経皮経肝胆道鏡下切石術
f．腹腔鏡下胆嚢摘出術
g．胆管切開・切石術
h．胆管空腸吻合術
正答の理由
公式正答はcです。発熱、腹痛、黄疸にショックと意識障害が加わるReynolds五徴で、MRCPでは拡張した胆道に円形の陰影欠損があり、結石による重症急性胆管炎です。Tokyo Guidelinesでは、重症例は循環・呼吸の管理で安定を図った上で、緊急に内視鏡的または経皮経肝的な胆道ドレナージを行います。選択肢の中で閉塞した胆管を直接減圧できる緊急手技は、内視鏡的胆管ドレナージです。根本の結石処理は全身状態の改善後に行います。
画像の見方
左右の肝内胆管が合流し、その下方に高度に拡張した胆道の高信号があって、複数の円形陰影欠損（結石を疑う）を認める。総肝管に続く写真右側の管腔を総胆管、写真左側の大きな嚢を胆嚢と読むのが自然で、陰影欠損は両方に見えるが、両者の区別は本図のみでは断定しない。
各選択肢の検討
a．経口胆石溶解療法。誤り。ショックを伴う胆道感染の減圧になりません。
b．体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉。誤り。緊急の減圧手段ではありません。
c．内視鏡的胆管ドレナージ。正しい。重症胆管炎に必要な緊急の胆道減圧です。経皮経肝胆管ドレナージも選択肢になりますが、本問の肢にはありません。
d．経皮経肝胆嚢ドレナージ。誤り。胆嚢のドレナージは急性胆嚢炎の手技で、閉塞した胆管の減圧とは目的が違います。
e．経皮経肝胆道鏡下切石術。誤り。結石治療の手技で、原因治療は全身状態の改善後に行います。ショック状態で先に選びません。
f．腹腔鏡下胆嚢摘出術。誤り。胆嚢を切除しても胆管の閉塞は解除されません。
g．胆管切開・切石術。誤り。全身状態の改善後の原因治療です。83歳でショックのある本例の第一手にはしません。ただし内視鏡や経皮で減圧できないときは、外科的な減圧が選択肢になることもあります。
h．胆管空腸吻合術。誤り。緊急減圧の手段ではなく、胆管結石の治療としても過大です。
覚えるポイント
重症急性胆管炎はショックの安定化と抗菌薬の上で緊急胆道ドレナージ。結石除去はその後。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines
- Choledocholithiasis and Cholangitis – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。