第103回医師国家試験 A50（2009年）
正答：a・e
問題
60歳の男性。腎機能の低下について他科からのコンサルテーションを受けた。5年前から年に数回胸痛を訴えており、最近頻度が増加したので、1週前に精査のため入院した。6日前に心臓カテーテル検査で1枝病変が確認された。3日前から血清クレアチニンの上昇が認められ、徐々に悪化している。昨日から第2趾先端部に疼痛を伴う紫色の変色が認められた。30歳から高血圧で降圧薬の投与を受けている。40歳から糖尿病で経口糖尿病薬の投与を受けている。喫煙は30本/日を30年間。飲酒はビール大瓶2本/日を25年間。意識は清明。身長170cm、体重95kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧160/90mmHg。尿所見：蛋白1+、糖1+、潜血3+。血液所見：赤血球420万、Hb 14g/dl、Ht 42%、白血球7,000、血小板14万。血液生化学所見：血糖180mg/dl、HbA1c 7.5%、総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.5g/dl、尿素窒素70mg/dl、クレアチニン5.2mg/dl、尿酸8.0mg/dl、総コレステロール310mg/dl、トリグリセリド220mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、直接ビリルビン0.5mg/dl、AST 32IU/l、ALT 25IU/l、LD〈LDH〉480IU/l（基準176〜353）、ALP 250IU/l（基準115〜359）、Na 141mEq/l、K 5.2mEq/l、Cl 102mEq/l、Ca 9.0mg/dl、P 5.1mg/dl。CRP 1.2mg/dl。
この病態でみられるのはどれか。2つ選べ。
a．補体低下
b．IgA上昇
c．ASLO上昇
d．ANCA陽性
e．好酸球増加
正答の理由
公式正答はa・eです。動脈硬化の危険因子が多い人が、大動脈内を操作する心臓カテーテル検査の後に腎機能が悪化し、足趾に疼痛を伴う紫色の変色（blue toe）が出ています。コレステロール結晶塞栓症です。検査では一過性の低補体血症と好酸球増多がみられます。造影剤腎症だけでは足趾の虚血を説明できません。
各選択肢の検討
a．補体低下。正しい。一過性のC3低下がみられることがあります。特異的な所見ではありません。
b．IgA上昇。誤り。IgA腎症やIgA血管炎を考える所見で、塞栓機序の本例には結びつきません。
c．ASLO上昇。誤り。溶連菌感染を示す抗体で、感染後腎炎の検査です。経過が合いません。
d．ANCA陽性。誤り。ANCA関連血管炎を考える検査で、カテーテル検査後の発症と足趾虚血はコレステロール塞栓で説明できます。
e．好酸球増加。正しい。好酸球増多は報告によって14〜71%にみられ、一過性のことが多いとされます。好酸球尿を伴うこともあります。
覚えるポイント
カテーテル後の腎機能悪化＋blue toe＝コレステロール塞栓症。好酸球増多と一過性低補体。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Renal Atheroembolism – MSD Manual Professional Edition
- Cholesterol Crystal Embolism and Chronic Kidney Disease
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。