第103回医師国家試験 A27（2009年）
正答：c・e
問題
70歳の男性。2週前から続く発熱を主訴に来院した。糖尿病で通院中である。体温38.2 ℃。呼吸数24/分。脈拍96/分、整。呼吸音に異常を認めない。赤沈45 mm/1時間。血液所見：赤血球510万、Hb 14.5 g/dl、白血球12,000（桿状核好中球8 %、分葉核好中球72 %、好酸球2 %、好塩基球1 %、単球2 %、リンパ球15 %）。CRP 9.7 mg/dl。胸部エックス線写真（別冊No. 5A）と胸部単純CT（別冊No. 5B）とを別に示す。
確定診断の検査法で適切なのはどれか。2つ選べ。
a．胸膜生検
b．呼吸機能検査
c．喀痰塗抹検査
d．肺シンチグラフィ
e．気管支鏡下肺生検
正答の理由
糖尿病のある高齢者に2週間続く発熱があり、呼吸音は正常なのに、胸部写真とCTでは両肺全体に細かい粒状・網状の陰影が広がります。粟粒結核を疑う所見です。確定には抗酸菌の証明や組織の肉芽腫が必要で、喀痰検査をまず行い、陰性なら気管支鏡下の洗浄・肺生検へ進みます。総説では喀痰塗抹の陽性率は26〜36％と低く、経気管支肺生検で肉芽腫がみられるのは63〜95％です。公式正答はc・eです。
画像の見方
No.5Aは両肺びまん性の細かい粒状網状影で、明らかな大量胸水はありません。No.5Bは上肺野レベルのCTで、両肺に微細な粒状影がびまん性に分布し、線状の陰影も重なります。この誌面の画質では、粒状影がランダム分布かどうかは断定しません。
各選択肢の検討
a．胸膜生検。誤り。胸膜炎や胸水の診断に使う検査です。本例の主病変は肺全体の粒状影で、目立つ胸水はありません。
b．呼吸機能検査。誤り。換気障害の程度を測る検査で、原因の確定にはなりません。
c．喀痰塗抹検査。正しい。感度は高くありませんが、簡便に抗酸菌を確認でき、培養や核酸増幅検査へもつながります。感染対策の判断にも必要です。
d．肺シンチグラフィ。誤り。肺血流や換気の分布を見る検査で、感染症の確定はできません。
e．気管支鏡下肺生検。正しい。肉芽腫の組織所見と、気管支鏡検体の抗酸菌検査で診断を確定できます。喀痰が陰性のときに特に役立ちます。
覚えるポイント
粟粒結核は呼吸音が正常でも画像で全肺に粒状影。確定は喀痰などの抗酸菌検査と経気管支肺生検。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Miliary Tuberculosis: A Comprehensive Review of Epidemiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, Treatment, and Complications
- Tuberculosis (TB) – Infectious Disease – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。