第103回医師国家試験 A20（2009年）
正答：e
問題
38歳の男性。失神を主訴に来院した。2日前、自動車運転中に意識を失い、交通事故を起こした。6か月前にも自宅で意識消失発作があった。父と兄とが突然死している。意識は清明。身長170cm、体重64kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧116/80mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。12誘導心電図（別冊No.1）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．ベラパミル投与
b．ジソピラミド投与
c．ニトログリセリン投与
d．ペースメーカー挿入
e．除細動器植え込み
正答の理由
若年男性の原因不明の失神の反復、父と兄の突然死、右側前胸部誘導（V1〜V2）のcoved型ST上昇からBrugada症候群を考えます。失神は多形性室頻拍・心室細動によるものと考えられ、不整脈が原因と推定される失神のある例には植込み型除細動器（ICD）が適応です。公式正答はeです。確認した現行資料でも、症候性例の突然死予防の中心はICDです。
画像の見方
規則的な12誘導心電図で、記録された2拍とも幅の狭いQRSの前にP波がある。V1〜V2はQRS直後の高いJ点から上に凸に下行するcoved型のST上昇に陰性T波が続き、V3でもSTは基線より高い。Ⅰ、V4〜V6に明らかなST上昇はない。
各選択肢の検討
a．ベラパミル投与。誤り。確認した資料でBrugada症候群の治療に挙げられる薬ではなく、突然死予防の手段ではありません。
b．ジソピラミド投与。誤り。Ⅰa群の抗不整脈薬で、Brugada症候群の発作を誘発し得るナトリウムチャネル遮断薬に含まれます。
c．ニトログリセリン投与。誤り。狭心症の発作に用いる薬で、この心電図と失神の機序に合いません。
d．ペースメーカー挿入。誤り。徐脈性不整脈の治療で、心室細動の停止はできません。
e．除細動器植え込み。正しい。不整脈性の失神が疑われる例の標準治療です。ICDを拒否した例や頻回作動例ではキニジンを検討します。
覚えるポイント
失神＋突然死の家族歴＋V1〜V2のcoved型ST上昇＝Brugada症候群→ICD。Ⅰ群薬は発作を誘発し得る。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Brugada Syndrome – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
- Medications for Arrhythmias – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。