第102回医師国家試験 I58（2008年）
正答：d
問題
45歳の男性。四肢筋力低下を主訴に来院した。1か月前から両上下肢の筋力が低下した。5年前から高血圧を指摘されていたが放置していた。1年前から労作時に脈が乱れることに気付いていた。意識は清明。身長176cm、体重82kg。体温36.4℃。脈拍84/分、不整。血圧172/104mmHg。収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。
尿所見：蛋白2＋、糖1＋。
血液所見：赤血球420万、Hb 16.0g/dl、Ht 46%、白血球5,200、血小板32万。
血液生化学所見：空腹時血糖122mg/dl、HbA1c 6.1%（基準4.3〜5.8）、総蛋白7.2g/dl、アルブミン5.1g/dl、尿素窒素18.0mg/dl、クレアチニン1.1mg/dl、尿酸8.5mg/dl、総コレステロール252mg/dl、トリグリセライド182mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST 32IU/l、ALT 22IU/l、Na 145mEq/l、K 3.1mEq/l、Cl 104mEq/l、Ca 9.0mg/dl、P 3.0mg/dl、TSH 3.0μU/ml（基準0.2〜4.0）、ACTH 32pg/ml（基準7〜60）、FT3 3.5pg/ml（基準2.5〜4.5）、FT4 1.8ng/dl（基準0.8〜2.2）、コルチゾール10.1μg/dl（基準5.2〜12.6）、アルドステロン16ng/dl（基準5〜10）、血漿レニン活性〈PRA〉0.3ng/ml/時間（基準1.2〜2.5）。腹部単純CTで右副腎に径1cmの腫瘤性病変を認める。
診断に必要な検査はどれか。
a．水負荷試験
b．T3抑制試験
c．CRH負荷試験
d．立位負荷試験
e．デキサメタゾン抑制試験
正答の理由
放置されていた高血圧に低カリウム血症（K 3.1mEq/l）による四肢筋力低下が加わり、アルドステロン16ng/dl（基準5〜10）と高値、血漿レニン活性0.3ng/ml/時間（基準1.2〜2.5）と抑制されていて、腹部CTで右副腎に径1cmの腫瘤があります。ACTHとコルチゾールは基準内でCushing症候群は否定的、甲状腺機能も正常です。原発性アルドステロン症を強く疑う状況で、スクリーニング陽性の次に行う機能確認検査が必要になります。ここでいう立位負荷試験は、原発性アルドステロン症の機能確認検査として用いられてきたフロセミド立位負荷試験を指すものとして説明します。フロセミド立位負荷試験は、利尿薬と立位という生理的刺激でレニンが上昇するかどうかをみる検査で、原発性アルドステロン症ではこの反応が欠けます。確認した資料では、静注フロセミド40mgと2時間の立位の後に血漿レニン活性が2ng/ml/時間未満であれば陽性と定義され、日本人の原発性アルドステロン症57例では真陽性率88%で生理食塩水負荷試験の60%を上回ったと記載されています。したがって公式正答はdです。なお確認した米国内分泌学会の現行指針では、低カリウム血症を伴う高血圧でレニン非依存性のアルドステロン産生が生化学的に明らかな例（血漿レニン活性0.2ng/ml/時間未満など）には偽陰性の危険があるためアルドステロン抑制試験を推奨しないとされており、出題当時の考え方と現行指針は分けて理解する必要があります。
各選択肢の検討
a．水負荷試験。誤り。抗利尿ホルモン不適合分泌症候群など水代謝異常の評価に用いる検査で、レニン・アルドステロン系の自律性を調べるものではありません。
b．T3抑制試験。誤り。甲状腺の自律性を評価する検査です。本例はTSH 3.0μU/ml、FT3・FT4とも基準内で甲状腺機能は正常です。
c．CRH負荷試験。誤り。下垂体副腎系の評価に用います。本例はACTH 32pg/ml、コルチゾール10.1μg/dlといずれも基準内で、ACTH依存性の病態を疑う所見がありません。
d．立位負荷試験。正しい。フロセミド立位負荷試験は立位と利尿薬によるレニン分泌刺激への反応をみる検査で、原発性アルドステロン症ではレニンが上昇しません。確認した資料では日本人の原発性アルドステロン症57例でこの検査の真陽性率が88%と報告されています。
e．デキサメタゾン抑制試験。誤り。Cushing症候群のスクリーニングに用いる検査です。本例のコルチゾールは基準内で、低カリウム血症と高血圧はアルドステロン過剰で説明されます。
覚えるポイント
高血圧＋低カリウム血症＋アルドステロン高値・レニン低値なら原発性アルドステロン症。確認にはレニンが刺激で上がらないことをみる（フロセミド）立位負荷試験が用いられてきた。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Primary Aldosteronism – Endocrinology – MSD Manual Professional Edition
- Efficacy of Oral Furosemide Test for Primary Aldosteronism Diagnosis
- Primary Aldosteronism | Endocrine Society
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。