第102回医師国家試験 I57（2008年）
正答：b・e
問題
72歳の女性。前頸部腫瘤を主訴に来院した。40歳代から甲状腺腫を指摘されていたが特に治療は受けていなかった。2週前から前頸部腫瘤が急に増大してきた。身長158cm、体温36.2℃。脈拍80/分、整。血圧138/64mmHg。前頸部に横径約9cmのびまん性の甲状腺腫を触れる。甲状腺腫は硬く、表面に凹凸がある。甲状腺に圧痛は認めない。頸部皮膚に発赤を認めない。右側頸部に径1cmのリンパ節を2つ触知する。
血液所見：赤血球380万、Hb 11.8g/dl、Ht 38%、白血球5,600、血小板18万。
血液生化学所見：TSH 18.5μU/ml（基準0.2〜4.0）、FT3 2.5pg/ml（基準2.5〜4.5）、FT4 0.7ng/dl（基準0.8〜2.2）。
免疫学所見：抗サイログロブリン〈TG〉抗体18.8U/ml（基準0.3以下）、抗甲状腺ペルオキシダーゼ〈TPO〉抗体45U/ml（基準0.3以下）。甲状腺超音波検査で右葉下部に著明な低エコー域を認める。
考えられるのはどれか。2つ選べ。
a．亜急性甲状腺炎
b．慢性甲状腺炎
c．無痛性甲状腺炎
d．甲状腺濾胞癌
e．甲状腺悪性リンパ腫
正答の理由
40歳代から続く無痛性のびまん性甲状腺腫に、抗TPO抗体45U/ml・抗TG抗体18.8U/ml（いずれも基準0.3以下）の陽性とTSH 18.5μU/ml・FT4 0.7ng/dlの顕性甲状腺機能低下症を伴っており、慢性甲状腺炎（橋本病）があります。そこへ2週間という短期間で腫瘤が急に増大し、超音波で右葉下部に著明な低エコー域、同側頸部にリンパ節を触れています。確認した資料では、甲状腺の急速な腫大は、とくに橋本病に合併して認められる場合は甲状腺悪性リンパ腫も示唆するとされ、橋本病は原発性甲状腺リンパ腫の危険因子で、橋本病のない人に比べ67〜80倍のリスクがあり、診断時年齢の中央値は63.3歳、女性に多いと記載されています。したがって慢性甲状腺炎と甲状腺悪性リンパ腫が選ばれ、公式正答はb・eです。
各選択肢の検討
a．亜急性甲状腺炎。誤り。亜急性甲状腺炎は発熱と前頸部痛を伴い、甲状腺は非対称性に腫大して硬く圧痛があり、初期は甲状腺中毒症と赤沈高値を示します。本例は圧痛も発熱もなく、甲状腺機能は低下しています。
b．慢性甲状腺炎。正しい。長年の無痛性びまん性甲状腺腫、抗TPO抗体・抗TG抗体陽性、TSH上昇とFT4低下という顕性甲状腺機能低下症は橋本病に合致します。
c．無痛性甲状腺炎。誤り。無痛性甲状腺炎は産後の女性に多い自己免疫性の一過性の病態で、数週間の甲状腺中毒期の後に一過性の機能低下を経て回復するのが典型です。本例は高齢で、2週間での腫瘤の急速増大という経過は説明できません。
d．甲状腺濾胞癌。誤り。甲状腺癌の多くは無症状の結節として現れ、濾胞癌は甲状腺癌の約4%で、通常は緩徐に発育します。2週間でびまん性に急速増大する経過とは合いません。
e．甲状腺悪性リンパ腫。正しい。橋本病を背景に甲状腺が急速に腫大した場合に考えるべき疾患で、本例の年齢・性別・経過・超音波所見に合致します。
覚えるポイント
橋本病の甲状腺が短期間に急速増大したら、甲状腺悪性リンパ腫を疑って生検へ進む。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Thyroid Cancers – Endocrinology – MSD Manual Professional Edition
- Clinicopathological characteristics and treatment outcomes of 38 cases of primary thyroid lymphoma: a multicenter study
- Hashimoto Thyroiditis – Endocrinology – MSD Manual Professional Edition
- Subacute Thyroiditis – Endocrinology – MSD Manual Professional Edition
- Silent Lymphocytic Thyroiditis – Endocrinology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。