第102回医師国家試験 I41（2008年）
正答：d
問題
27歳の女性。1回経妊、未経産。子宮頸癌検診での細胞診の結果がクラスⅢbのため来院した。特に症状はなく、既往歴にも特記すべきことはない。喫煙は15本/日を5年間。母が子宮頸癌で、58歳時に手術を受けている。内診所見では腟鏡診で異常なく、双合診で子宮は鶏卵大に触れ、両側付属器は触知しない。直腸診で両側の子宮傍組織に抵抗を触れない。コルポスコピー所見（別冊No. 3A、B）を別に示す。
最も考えられる子宮頸部疾患はどれか。
a．頸管炎
b．浸潤癌
c．カンジダ症
d．上皮内腫瘍〈CIN〉
e．尖圭コンジローマ
正答の理由
細胞診でクラスⅢbという異常があり、コルポスコピーでは酢酸加工前（写真A）には外子宮口周囲がやや白っぽくみえる程度ですが、酢酸加工後（写真B）には外子宮口を取り囲んで境界の明瞭な白色上皮が出現しています。WHOの資料には、酢酸を塗って拡大鏡で（または肉眼で）子宮頸部を観察し、前がん病変の位置を同定すると記載されています。無症状で、腟鏡診でも腫瘤や潰瘍はなく、双合診・直腸診でも子宮傍組織への浸潤を示す所見がありません。子宮頸癌の前駆病変である子宮頸部上皮内腫瘍〈CIN〉として矛盾しない所見で、公式正答はdです。
画像の見方
写真Aは酢酸加工前のコルポスコピー像で、子宮腟部は全体に淡紅色〜赤色で、外子宮口の周囲がわずかに白色調を帯び、表面に白色の粘液様の付着物が散在する。隆起性腫瘤・潰瘍・壊死は認めない。写真Bは酢酸加工後で、外子宮口を取り囲むように境界の明瞭な厚い白色上皮（酢酸白色上皮）が現れ、外子宮口の下方には少量の出血と黄白色の分泌物がみられる。写真の解像度では血管模様（モザイク・点状血管）や異型血管の有無までは判定できない。
各選択肢の検討
a．頸管炎。誤り。頸管炎では膿性・粘液膿性の頸管分泌物、頸部の発赤・浮腫、綿棒で触れると出血する易出血性といった所見がみられますが、本例は無症状で腟鏡診に異常がなく、酢酸加工ではじめて境界明瞭な白色上皮が現れる所見は炎症では説明できません。
b．浸潤癌。誤り。浸潤癌では不正出血（とくに性交後出血）や肉眼的な頸部病変がみられ、進行すれば子宮傍組織へ浸潤します。本例は無症状で、直腸診でも両側子宮傍組織に抵抗がなく、写真にも腫瘤・潰瘍・壊死はありません。
c．カンジダ症。誤り。カンジダ腟炎の典型は白色でカッテージチーズ様の帯下と強い外陰腟の掻痒・灼熱感で、発赤や浮腫を伴います。本例にこれらの症状はありません。
d．上皮内腫瘍〈CIN〉。正しい。CINは子宮頸癌の前駆病変で、細胞診異常を契機にコルポスコピーで病変部位を同定し狙い生検を行って診断します。酢酸加工後に出現した境界明瞭な白色上皮がこれに当たります。
e．尖圭コンジローマ。誤り。尖圭コンジローマはHPV6・11型による良性の肛門性器疣贅で、ふつう小さな隆起性の疣贅として観察されます。本例の所見は隆起性病変ではありません。
覚えるポイント
細胞診異常があればコルポスコピーで酢酸加工を行い、酢酸白色上皮の部位を狙って生検してCINを診断する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Cervical Cancer – Oncology – MSD Manual Professional Edition
- Cervical cancer
- Cervicitis – Gynecology and Obstetrics – MSD Manual Professional Edition
- Candidal Vaginitis – Gynecology and Obstetrics – MSD Manual Professional Edition
- Human Papillomavirus (HPV) Infection – Infectious Disease – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。