第102回医師国家試験 H38（2008年）
正答：b
問題
10か月の乳児。けいれんを起こしたため搬入された。
現病歴：2日前の朝から38.5 ℃の発熱と喘鳴とがあり、抗菌薬と鎮咳去痰薬の投与を受けた。今朝から機嫌が悪く、昼過ぎから全身性強直間代性けいれんを起こした。来院時けいれんは停止していたが、けいれんの持続時間は40分間であった。
既往歴：特記すべきことはない。
発達歴：特記すべきことはない。
家族歴：母親が子供のころにけいれんを起こしたことがある。
現症：呼びかけても開瞼しない。身長73 cm、体重9.2 kg。体温38.8 ℃。呼吸数36/分。心拍数120/分、整。皮膚に発疹を認めない。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭に発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を1 cm触知する。四肢の腱反射は軽度亢進している。
まず行うべき検査はどれか。
a．脳波
b．頭部単純CT
c．脳脊髄液検査
d．動脈血ガス分析
e．胸部エックス線撮影
正答の理由
公式正答はbです。本児のけいれんは40分間持続しており、MSD ManualのFebrile Seizuresの項がいう複雑型（15分以上持続するか、焦点性の特徴や焦点性発症があるか、24時間以内に反復するもの）に当たります。同項は、単純型では発熱源の検索以外のルーチン検査は不要だが、複雑型けいれん・神経学的脱落・重篤な基礎疾患を示す徴候があればさらに評価を行うとし、その評価項目として、神経学的診察で焦点性の異常があるとき、発作中や発作後に焦点性の特徴があるとき、または発作後の意識抑制が遷延するときに脳の画像検査を行う（同項が名指ししているのは脳MRIです）と述べています。本児は来院時も呼びかけで開瞼せず意識抑制が遷延しており、脳の画像検査の適応に当たります。選択肢のうち脳を画像化する検査はbの頭部単純CTだけです。また同項は、中枢神経抑制の徴候があるときや発熱が数日続いた後のけいれんでは髄膜炎・脳炎を否定する髄液検査を考慮するとしており、本児では髄液検査も必要になりますが、MSD ManualのAcute Bacterial Meningitisの項は、頭蓋内圧亢進や腫瘤効果が疑われる状況では腰椎穿刺が脳ヘルニアを起こしうるため神経画像（通常はCTまたはMRI）まで延期するとし、MSD ManualのLumbar Punctureの項も、腰椎穿刺の前に行う画像としてCTまたはMRIを挙げています。頭蓋内の器質的病変を除外しないまま腰椎穿刺へ進まないという順序になるため、まず行うべき検査はbです。なお細菌性髄膜炎を疑うときは、血液培養を採取したうえで抗菌薬を画像や腰椎穿刺を待たずに開始すべきで、検査の順序が治療を遅らせてはならないとAcute Bacterial Meningitisの項は述べています。
各選択肢の検討
a．脳波。誤り。MSD Manualは脳波を、焦点性の特徴があるか反復する熱性けいれんの場合に行うとし、神経学的に正常な初回単純型では推奨していません。急性期に頭蓋内の器質的病変を除外する検査でもありません。
b．頭部単純CT。正しく、これが正答。発作後の意識抑制が遷延する本児では脳の画像検査が適応になり、選択肢の中で脳を画像化できるのはこれだけです。MSD Manualは腰椎穿刺の前に行う神経画像としてCTまたはMRIを挙げており、頭部単純CTで頭蓋内出血・腫瘤・著明な脳浮腫を確認できます。
c．脳脊髄液検査。誤り。MSD Manualは中枢神経抑制の徴候があるときや発熱が数日続いた後のけいれんでは髄液検査を考慮するとしており、本児でも必要な検査です。ただし頭蓋内圧亢進や腫瘤効果が疑われる状況では腰椎穿刺を神経画像の後まで延期するとしており、意識抑制が遷延している本児では画像が先になります。
d．動脈血ガス分析。誤り。呼吸・代謝の状態を把握するには有用ですが、意識障害の原因となる頭蓋内病変の有無を示すことはできません。
e．胸部エックス線撮影。誤り。喘鳴と発熱の原因検索としては考慮されますが、心音と呼吸音に異常を認めず、意識障害が続く状況で最初に行うべき検査ではありません。
覚えるポイント
けいれんが遷延し発作後も意識障害が続く小児では、まず脳の画像検査で頭蓋内病変と頭蓋内圧亢進を確認し、腰椎穿刺はその後に行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Febrile Seizures（MSD Manual Professional Edition）
- Acute Bacterial Meningitis（MSD Manual Professional Edition）
- Lumbar Puncture（MSD Manual Professional Edition）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。