第102回医師国家試験 H34（2008年）
正答：c
問題
42歳の男性。腹痛と嘔吐とを主訴に来院した。
現病歴：3日前から間欠的に腹痛が出現し、嘔吐を繰り返した。昨日から腹痛は持続的となり、今朝から38 ℃台の発熱を認める。3日前から排ガスと排便とがない。
既往歴：28歳時に胆嚢摘出術を受けた。
現症：身長172 cm、体重65 kg。体温38.4 ℃。脈拍124/分、整。血圧96/62 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤沈80 mm/1時間、赤血球520万、Hb 16.5 g/dl、白血球18,000、血小板34万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dl、アルブミン3.5 g/dl、AST 45 IU/l、ALT 50 IU/l。CRP 18.0 mg/dl。腹部エックス線単純写真立位像（別冊No. 8）を別に示す。
初期の対応で誤っているのはどれか。
a．絶飲食
b．輸液
c．下剤投与
d．抗菌薬投与
e．胃管挿入
正答の理由
公式正答はcです。MSD ManualのIntestinal Obstructionの項は、腸閉塞の支持療法を「経鼻胃管による吸引、輸液（生理食塩水または乳酸リンゲル液による血管内容量の補充）、尿量を測るための尿道カテーテル」とし、腸管の虚血や梗塞が疑われる場合には開腹前に抗菌薬を投与するとしています。治療の列挙に下剤は含まれていません。さらにMSD ManualのConstipationの項は、下剤・峻下剤の禁忌として「原因不明の急性腹痛、炎症性腸疾患、腸閉塞、消化管出血、糞便塞栓」を挙げており、腸閉塞は明示された禁忌です。本例は昨日から痛みが持続的となり、38.4 ℃の発熱、脈拍124/分、白血球18,000、CRP 18.0 mg/dlを伴っており、同項が「持続する強い痛みは絞扼が起きたことを示唆する」とする状況です。閉塞した腸管の肛門側へ内容を送れない状態で下剤により蠕動と腸管内容を増やせば腸管内圧が上がり、虚血・穿孔の危険を高めます。したがって誤っているのはcです。
画像の見方
別冊No. 8（腹部エックス線単純写真・立位像）：上腹部から中腹部にかけてガスで拡張した腸管ループが重なり、その上縁に水平な気液境界（鏡面像）が高さを違えて複数認められる。拡張したループの内部には、内腔を横切る細い横走のひだが連なって見える部分がある。両側の横隔膜は追え、横隔膜下に明らかな遊離ガスは指摘できない。骨盤内には明瞭なガス像に乏しい。画像左下にフィルムのマーカーと思われる黒い方形がある。
各選択肢の検討
a．絶飲食。誤っていない。MSD Manualは経鼻胃管による吸引と輸液を支持療法の柱としており、経口摂取を止めることはその前提です。
b．輸液。誤っていない。同項は血管内容量の補充として生理食塩水または乳酸リンゲル液の輸液を挙げています。繰り返す嘔吐でナトリウム・カリウムが失われている点でも必要です。
c．下剤投与。誤っており、これが正答。MSD ManualのConstipationの項は下剤・峻下剤の禁忌に腸閉塞を明示しています。閉塞部より肛門側へ内容を送れない状態で蠕動と腸管内容を増やせば腸管内圧が上がり、虚血・穿孔の危険が増します。
d．抗菌薬投与。誤っていない。同項は腸管の虚血・梗塞が疑われる場合に開腹前の抗菌薬投与を勧めており、本例は発熱・頻脈・CRP高値を伴い絞扼が疑われます。
e．胃管挿入。誤っていない。同項は経鼻胃管による吸引を支持療法の第一に挙げており、上部消化管の減圧と嘔吐・誤嚥の予防になります。
覚えるポイント
腸閉塞の初期治療は絶飲食・経鼻胃管による減圧・輸液で、絞扼が疑われれば抗菌薬を加える。下剤はMSD Manualが明示する禁忌にあたり行わない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Intestinal Obstruction（MSD Manual Professional Edition）
- Constipation（MSD Manual Professional Edition）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。