第102回医師国家試験 H33（2008年）
正答：b
問題
42歳の男性。腹痛と嘔吐とを主訴に来院した。
現病歴：3日前から間欠的に腹痛が出現し、嘔吐を繰り返した。昨日から腹痛は持続的となり、今朝から38 ℃台の発熱を認める。3日前から排ガスと排便とがない。
既往歴：28歳時に胆嚢摘出術を受けた。
現症：身長172 cm、体重65 kg。体温38.4 ℃。脈拍124/分、整。血圧96/62 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤沈80 mm/1時間、赤血球520万、Hb 16.5 g/dl、白血球18,000、血小板34万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dl、アルブミン3.5 g/dl、AST 45 IU/l、ALT 50 IU/l。CRP 18.0 mg/dl。腹部エックス線単純写真立位像（別冊No. 8）を別に示す。
腹部所見でみられるのはどれか。
a．波動
b．鼓音
c．血管雑音
d．腹壁静脈怒張
e．表在リンパ節腫脹
正答の理由
公式正答はbです。28歳時の胆嚢摘出術という開腹歴があり、3日前からの間欠的腹痛と嘔吐、排ガス・排便の停止、昨日からの持続痛と発熱があり、腹部エックス線単純写真立位像では拡張した腸管ループと複数の鏡面像がみられます。癒着による腸閉塞です。MSD ManualのIntestinal Obstructionの項は、機械的閉塞の原因として癒着・ヘルニア・腫瘍が最も多いとし、立位像で腸管内の鏡面像がみえると述べています。MSD ManualのAcute Abdominal Painの項は「腹部膨隆、とくに手術痕、打診での鼓音、高調な腸蠕動音やrushesを伴うときは腸閉塞を強く示唆する」と記載しており、ガスで拡張した腸管を打診したときの鼓音がこの病態でみられる腹部所見です。
画像の見方
別冊No. 8（腹部エックス線単純写真・立位像）：上腹部から中腹部にかけてガスで拡張した腸管ループが重なり、その上縁に水平な気液境界（鏡面像）が高さを違えて複数認められる。拡張したループの内部には、内腔を横切る細い横走のひだが連なって見える部分がある。両側の横隔膜は追え、横隔膜下に明らかな遊離ガスは指摘できない。骨盤内には明瞭なガス像に乏しい。画像左下にフィルムのマーカーと思われる黒い方形がある。
各選択肢の検討
a．波動。誤り。大量の腹水があるときに触れる所見で、ガスで拡張した腸管による膨隆では生じません。
b．鼓音。正しく、これが正答。MSD Manualは腹部膨隆に打診での鼓音と高調な腸蠕動音が伴えば腸閉塞を強く示唆するとしています。
c．血管雑音。誤り。腹部大動脈瘤や腎動脈狭窄など血管性病変で聴取される所見で、腸閉塞の所見ではありません。
d．腹壁静脈怒張。誤り。MSD ManualのPortal Hypertensionの項が述べるように、腹壁に目立つ側副血行路は門脈圧亢進でみられる所見です。本例に肝疾患を示す所見はありません。
e．表在リンパ節腫脹。誤り。全身の感染症や悪性腫瘍で問題になる所見であり、腹部の診察所見でもなく、腸閉塞で生じるものでもありません。
覚えるポイント
開腹歴のある患者の腹痛・嘔吐・排ガス停止では癒着性腸閉塞を考え、腹部膨隆・打診での鼓音・高調な腸蠕動音を確かめる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Acute Abdominal Pain（MSD Manual Professional Edition）
- Intestinal Obstruction（MSD Manual Professional Edition）
- Portal Hypertension（MSD Manual Professional Edition）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。