第102回医師国家試験 G68（2008年）
正答：c
問題
次の文を読み、67〜69の問いに答えよ。
58歳の男性。歩行時の胸痛と息苦しさとを主訴に来院した。
現病歴：2か月前から階段を上がったとき前胸部痛を感じていた。前胸部痛は安静にすると消失していた。2週前から平地歩行でも胸痛が出現するようになった。また、息苦しさも感じるようになった。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙は20本/日を35年間。
家族歴：父親は高脂血症で加療中である。
現症：身長162 cm、体重75 kg。脈拍72/分、整。血圧126/76 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 14.5 g/dl、白血球6,800、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dl、アルブミン4.0 g/dl、尿素窒素15.0 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、総コレステロール270 mg/dl、トリグリセライド140 mg/dl、HDL-コレステロール44 mg/dl、AST 25 IU/l、ALT 20 IU/l。冠動脈造影写真（別冊No. 8A、B）を別に示す。
手術術式で適切なのはどれか。
a．冠動脈1枝バイパス術（左前下行枝）
b．冠動脈2枝バイパス術（左前下行枝、右冠動脈）
c．冠動脈2枝バイパス術（左前下行枝、左回旋枝）
d．冠動脈3枝バイパス術（左前下行枝、右冠動脈、対角枝）
e．冠動脈3枝バイパス術（左前下行枝、右冠動脈、左回旋枝）
正答の理由
公式正答はcです。左冠動脈主幹部に狭窄があると、その末梢にあたる前下行枝と回旋枝の支配領域がまとめて危険にさらされます。別冊No. 8Bの右冠動脈造影では起始部から後下行枝まで連続して造影され、バイパスを要する病変は指摘できません。MSD ManualのStable Anginaは、CABGが左主幹部病変の患者の生命予後を改善すると記載しています。MSD ManualのCoronary Artery Bypass Grafting (CABG)は、左内胸動脈を有茎グラフトとして左前下行枝に用いるのが通例で、ほかのグラフトには下肢から採取した大伏在静脈の分節を用いると述べています。したがって、前下行枝と回旋枝の2枝をバイパスする術式が適切です。
画像の見方
別冊No. 8A（左冠動脈造影・右前斜位）：画面左上でカテーテル先端の濃い陰影が終わり、そこから右下へ短い共通幹（左冠動脈主幹部）が続いて2本の主枝に分かれている。局所コントラストを強調して観察すると、カテーテル先端に続く主幹部の陰影がいったん細くなり、分岐部の手前で再び太くなっており、同一区間の中に細い部分と太い部分があることから限局性の狭窄が疑われる（カテーテルより細く見えること自体はカテーテル径が太いことでも起こるため、根拠としたのは主幹部内での径の変化である）。分岐後の2本の主枝とそこから出る分枝は、いずれも末梢まで途切れずに造影され、造影剤が途絶する完全閉塞の所見は指摘できない。別冊No. 8B（右冠動脈造影・左前斜位）：右冠動脈は起始部から房室溝に沿って下行し、鋭縁部で屈曲して後下行枝へ続くまで連続して造影されている。分節状の途絶は認めない。なお両画像とも原本の階調と解像度が限られ、投影もそれぞれ1方向のみであるため、狭窄率を数値で評価することはできない。
各選択肢の検討
a．冠動脈1枝バイパス術（左前下行枝）。誤り。主幹部狭窄では回旋枝の支配領域も同時に危険にさらされるため、前下行枝だけでは血行再建が不十分です。
b．冠動脈2枝バイパス術（左前下行枝、右冠動脈）。誤り。右冠動脈には造影上バイパスを要する病変が指摘できず、一方で危険にさらされている回旋枝が対象に入っていません。
c．冠動脈2枝バイパス術（左前下行枝、左回旋枝）。正しく、これが正答。主幹部狭窄の末梢にあたる2枝を過不足なくバイパスします。
d．冠動脈3枝バイパス術（左前下行枝、右冠動脈、対角枝）。誤り。病変のない右冠動脈が含まれ、回旋枝が対象に入っていません。
e．冠動脈3枝バイパス術（左前下行枝、右冠動脈、左回旋枝）。誤り。前下行枝と回旋枝は妥当ですが、造影上病変のない右冠動脈にまでグラフトを置く理由がありません。
覚えるポイント
左主幹部狭窄のCABGは、その末梢にあたる前下行枝と回旋枝の2枝が対象。病変のない右冠動脈は含めない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。