第102回医師国家試験 G67（2008年）
正答：b
問題
次の文を読み、67〜69の問いに答えよ。
58歳の男性。歩行時の胸痛と息苦しさとを主訴に来院した。
現病歴：2か月前から階段を上がったとき前胸部痛を感じていた。前胸部痛は安静にすると消失していた。2週前から平地歩行でも胸痛が出現するようになった。また、息苦しさも感じるようになった。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙は20本/日を35年間。
家族歴：父親は高脂血症で加療中である。
現症：身長162 cm、体重75 kg。脈拍72/分、整。血圧126/76 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 14.5 g/dl、白血球6,800、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dl、アルブミン4.0 g/dl、尿素窒素15.0 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、総コレステロール270 mg/dl、トリグリセライド140 mg/dl、HDL-コレステロール44 mg/dl、AST 25 IU/l、ALT 20 IU/l。冠動脈造影写真（別冊No. 8A、B）を別に示す。
冠動脈造影写真で認められる所見はどれか。
a．右冠動脈狭窄
b．左冠動脈主幹部狭窄
c．左冠動脈回旋枝閉塞
d．左冠動脈対角枝閉塞
e．左冠動脈前下行枝閉塞
正答の理由
公式正答はbです。58歳男性、2か月前からの労作時前胸部痛が2週前から平地歩行でも出現するようになった増悪する狭心症で、喫煙20本/日を35年間、総コレステロール270 mg/dl、トリグリセライド140 mg/dl、HDL-コレステロール44 mg/dlです（Friedewald式でLDLコレステロールは270−44−140÷5＝198 mg/dlと計算され、トリグリセライドが400 mg/dl未満なのでこの式を使えます）。別冊No. 8Aの左冠動脈造影（右前斜位）では、カテーテル先端に続く左冠動脈主幹部の陰影が限局して細くなり、その遠位で径が回復して2本の主枝に分かれています。分岐後の主枝とその分枝はいずれも末梢まで連続して造影され、造影剤が途絶する完全閉塞はありません。別冊No. 8Bの右冠動脈造影（左前斜位）でも、右冠動脈は起始部から後下行枝まで連続して造影され、分節状の途絶は認めません。したがって認められる所見は左冠動脈主幹部狭窄です。MSD ManualのStable Anginaは、左冠動脈主幹部や前下行枝近位部の病変がとくに高リスクであること、CABGが左主幹部病変の患者の生命予後を改善することを記載しています。
画像の見方
別冊No. 8A（左冠動脈造影・右前斜位）：画面左上でカテーテル先端の濃い陰影が終わり、そこから右下へ短い共通幹（左冠動脈主幹部）が続いて2本の主枝に分かれている。局所コントラストを強調して観察すると、カテーテル先端に続く主幹部の陰影がいったん細くなり、分岐部の手前で再び太くなっており、同一区間の中に細い部分と太い部分があることから限局性の狭窄が疑われる（カテーテルより細く見えること自体はカテーテル径が太いことでも起こるため、根拠としたのは主幹部内での径の変化である）。分岐後の2本の主枝とそこから出る分枝は、いずれも末梢まで途切れずに造影され、造影剤が途絶する完全閉塞の所見は指摘できない。別冊No. 8B（右冠動脈造影・左前斜位）：右冠動脈は起始部から房室溝に沿って下行し、鋭縁部で屈曲して後下行枝へ続くまで連続して造影されている。分節状の途絶は認めない。なお両画像とも原本の階調と解像度が限られ、投影もそれぞれ1方向のみであるため、狭窄率を数値で評価することはできない。
各選択肢の検討
a．右冠動脈狭窄。誤り。別冊No. 8Bの右冠動脈造影では、起始部から房室溝を下行して後下行枝へ続くまで連続して造影されており、分節状の途絶や限局性の細まりは指摘できません。
b．左冠動脈主幹部狭窄。正しく、これが正答。カテーテル先端に続く主幹部にだけ陰影の細まりがあり、その遠位で径が回復しています。
c．左冠動脈回旋枝閉塞。誤り。主幹部から分岐した主枝はいずれも末梢まで造影されており、造影剤の途絶はありません。
d．左冠動脈対角枝閉塞。誤り。前下行枝から分かれる分枝も描出されており、途絶する枝は指摘できません。
e．左冠動脈前下行枝閉塞。誤り。cと同じく、分岐後の主枝は末梢まで連続して造影されています。
覚えるポイント
左冠動脈造影でカテーテル直後の主幹部だけが細く、末梢の枝がすべて造影されているときは主幹部狭窄を考える。主幹部病変は高リスクである。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。