第102回医師国家試験 G62（2008年）
正答：e
問題
次の文を読み、61〜63の問いに答えよ。
28歳の1回経産婦。妊娠35週時に胎児発育異常を指摘され紹介状を持って来院した。
現病歴：分娩予定日は最終月経から算出された。定期的に妊婦健康診査を受けており、これまで血圧や尿検査の異常を指摘されたことはない。4週前から胎児の発育異常が疑われていた。
既往歴：特記すべきことはない。
妊娠・分娩歴：25歳時に妊娠38週で3,200 gの男児を正常経腟分娩。
生活歴：喫煙は20本/日を8年間。
現症：身長155 cm、体重50 kg（非妊時45 kg）、腹囲78 cm、子宮底長28 cm。体温36.6 ℃。脈拍80/分、整。血圧120/60 mmHg。意識は清明。腹部は軟で、時折不規則な子宮収縮を触知する。児先進部は頭部で未固定、子宮口1 cm開大、展退度30 %、破水はない。超音波検査で胎児奇形は認めない。前医での胎児推定体重の推移（別冊No. 7A）と入院後の胎児心拍数陣痛図（別冊No. 7B）とを別に示す。
入院後の胎児超音波検査所見として考えにくいのはどれか。
a．羊水量の減少
b．頭囲/腹囲比の高値
c．胎児呼吸様運動の消失
d．臍帯動脈RI〈resistance index〉の増加
e．中大脳動脈RI〈resistance index〉の増加
正答の理由
公式正答はeです。別冊No. 7Aでは胎児推定体重が週数とともに基準曲線から下方へ離れ、33週以降はMean−2SDの線より下に位置しており、胎児発育不全（FGR）の経過です。母体は喫煙20本/日を8年間という危険因子をもつ一方、血圧や尿検査の異常はありません。Diagnostics誌のレビュー「Fetal Growth Restriction: Contemporary Evidence to Guide Delivery Timing and Intrapartum Management」は、胎盤機能不全における胎児循環の悪化が、まず臍帯動脈抵抗の上昇、次いで脳への血流再分配（brain sparing。中大脳動脈のPIが5パーセンタイル未満になること）、最後に静脈管の異常という順で進む、確立された流れであると記載しています。つまり中大脳動脈の血管抵抗は「低下」する方向に動くのであって、RIの増加は考えにくい所見です。
画像の見方
別冊No. 7A（胎児推定体重の推移）：縦軸は胎児推定体重（g、0〜4,500 g）、横軸は妊娠週数（18〜42週）で、Mean、Mean±1.5SD（実線）、Mean±2SD（破線）の5本の曲線が引かれている。実測点（●）は5点で、原本画像の軸目盛を画素で較正して中心座標を読み取ると、約27週で1,000 g、約29週で1,200 g、約31週で1,300 g、約33週で1,500 g、約35週で1,550 gである（体重で±50 g程度の読み取り誤差を含む）。同じ較正で各点の週における曲線位置を読むと、27週と29週の点はMeanとMean−1.5SDの間、31週の点はMean−1.5SDとMean−2SDの間、33週と35週の点はいちばん下の破線（Mean−2SD）より下にあり、概算では順にMeanの約0.5SD下、約0.9SD下、約1.8SD下、約2.2SD下、約2.9SD下にあたる。すなわち週数が進むにつれて基準曲線から下方へ離れていく経過である。別冊No. 7B（胎児心拍数陣痛図）：上段が胎児心拍数、下段が子宮収縮曲線（外計測）で、図の下に「↑：胎動マーカー」の凡例があり、記録上に3本の太い上向き矢印が記されている。胎児心拍数の基線はおよそ150拍/分で、細かい揺れ（基線細変動）が保たれており、矢印の位置の前後で基線より明らかに高く180付近まで上がる一過性頻脈が3回みられる。子宮収縮曲線はほぼ平坦で、散発的な小さな収縮波を認めるのみである。心拍数の持続的な低下や、収縮に遅れて現れる徐脈は指摘できない。原本の記録紙は縮小されており、一過性頻脈の持続時間や細変動の振幅を数値で測ることはできない。
各選択肢の検討
a．羊水量の減少。考えられる所見であり、誤り。同レビューは、胎盤機能不全によるFGRでは血行動態の再分配と羊水過少がよくみられる所見であると記載しています。
b．頭囲/腹囲比の高値。考えられる所見であり、誤り。MSD ManualのSmall-for-Gestational-Age (SGA) Infantは、妊娠後期に始まる原因では非対称性の発育制限となり、体重が最も強く影響を受けて脳・頭蓋・長管骨の発育は比較的保たれると記載しています。腹囲の伸びが頭囲より鈍るため頭囲/腹囲比は高くなります。
c．胎児呼吸様運動の消失。考えられる所見であり、誤り。MSD ManualのFetal Monitoring During Labor and Deliveryは、biophysical profileがノンストレステストに羊水量・胎動・筋緊張・呼吸の超音波評価を加えたものであると記載しています。上記レビューも、低酸素血症が進むと生物物理学的指標に異常が現れうるとしており、呼吸様運動の消失はFGRで起こりうる所見です。
d．臍帯動脈RI〈resistance index〉の増加。考えられる所見であり、誤り。同レビューは、胎盤機能不全ではまず臍帯動脈の抵抗が上昇すると記載しています。
e．中大脳動脈RI〈resistance index〉の増加。考えにくい所見であり、これが正答。同レビューは脳への血流再分配を中大脳動脈の拡張（MCA PIの低下）として記載しており、中大脳動脈の抵抗指数は低下します。
覚えるポイント
胎盤機能不全によるFGRでは臍帯動脈の抵抗が上がり、中大脳動脈は拡張して抵抗（RI・PI）が下がる（brain sparing）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Fetal Growth Restriction: Contemporary Evidence to Guide Delivery Timing and Intrapartum Management
- Small-for-Gestational-Age (SGA) Infant
- Fetal Monitoring During Labor and Delivery
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。