第102回医師国家試験 G58（2008年）
正答：c
問題
21歳の女性。単身生活をして大学に通っていたが、「皆が自分の噂をする」、「学校全体がグルになって意地悪する」などと言って、1年前に実家に帰ってきた。その後、近所の人が自分の悪口を言うと訴え、独り言が目立つようになったため、両親に伴われ半年前に来院した。外来での薬物療法によって、独り言はすっかりなくなり、近所の人のことも気にしなくなった。しかし、だんだん生活がルーズになり、明け方まで起きて昼まで寝ていることが多くなった。両親は復学を期待しているが、本人はその気になれない。体重増加と朝起床しにくいのは、薬の副作用ではないかと気にしている。
方針として最も適切なのはどれか。
a．早期復学を勧める。
b．薬物療法を中止する。
c．デイケア参加を勧める。
d．入院治療に切り替える。
e．グループホーム入所を勧める。
正答の理由
公式正答はcです。被害的な訴えと独語で発症し、薬物療法によって幻覚妄想や独語は消えた一方、生活リズムが乱れ意欲が出ず、復学にも踏み出せない—陽性症状が治まったあとに生活機能の低下が前景に出た時期です。MSD ManualのSchizophreniaは、治療が抗精神病薬・認知療法・心理社会的リハビリテーションから成り、抗精神病薬、地域支援サービスを伴うリハビリテーション、精神療法が治療の主要な構成要素であるとしています。また心理社会的技能訓練や職業リハビリテーションのプログラムが、就労・買い物・身の回りのこと・家事・対人関係・医療者との協働を助けると述べています。デイケアはこの心理社会的リハビリテーションにあたり、生活リズムを整えながら段階的に社会参加を広げる場として、この時点の方針として最も適切です。
各選択肢の検討
a．早期復学を勧める。誤り。両親の期待が先行しており、本人は「その気になれない」状態で、生活リズムも整っていません。MSD Manualはリハビリテーションを段階的な支援として位置づけており、この時点で復学を急ぐのは負荷が大きすぎます。
b．薬物療法を中止する。誤り。MSD Manualは統合失調症を長期かつ再発性の疾患とし、抗精神病薬を治療の主要素として、症状のある時期の再発と機能低下の予防を治療目標に挙げています。副作用については、すべての抗精神病薬で有効性と副作用を監視し、必要なら処方を変更して対応するとしており、中止ではありません。
c．デイケア参加を勧める。正しく、これが正答。MSD Manualが挙げる心理社会的技能訓練・地域支援サービスを伴うリハビリテーションにあたります。
d．入院治療に切り替える。誤り。MSD Manualは、入院や病院に代わる場での危機介入が必要になるのは重度の再燃時で、自他に危険が及ぶ場合には非自発的入院が必要になるとしています。陽性症状が消失している本例は該当しません。
e．グループホーム入所を勧める。誤り。MSD Manualは、支援サービスによって多くの患者が地域で生活でき、大半は自立して生活できるが、一部は服薬を確認する職員のいる住居を必要とすると述べています。両親と同居し陽性症状も消えている本例で、まず住居を変える段階ではありません。
覚えるポイント
陽性症状が治まったあとの統合失調症では、服薬を続けながらデイケアなどの心理社会的リハビリテーションで生活リズムと社会機能を立て直す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。