第102回医師国家試験 G57（2008年）
正答：c・d
問題
68歳の女性。右片麻痺と言語障害とが突然出現したため3日前に搬入された。左中大脳動脈領域の脳梗塞と診断された。意識は清明。体温36.4 ℃。脈拍80/分、不整。血圧180/100 mmHg。心電図モニター上、心房細動を認める。右上下肢は弛緩性で随意運動は不能。呼びかけに対し理解は可能だが、発話は困難である。嚥下反射は遅延を認める。尿意ははっきりせず、膀胱カテーテルが留置されている。
この時点で開始するのはどれか。2つ選べ。
a．経口摂取
b．立位訓練
c．関節可動域訓練
d．段階的坐位訓練
e．ポータブルトイレでの排尿訓練
正答の理由
公式正答はcとdです。発症3日の左中大脳動脈領域の脳梗塞で、意識は清明、右上下肢は弛緩性で随意運動ができず、理解は保たれているが発話が困難、嚥下反射は遅延し、膀胱カテーテルが留置されています。MSD ManualのStroke Rehabilitationは、拘縮などの二次的な障害とうつを防ぐため、医学的に安定ししだいリハビリテーションを始めるべきであること、完全に覚醒して神経症状の進行が止まれば坐位を安全に始められ、通常それは発症48時間以内であること、リハビリテーション初期に麻痺肢が弛緩している時期には各関節を1日3〜4回、正常可動域で他動的に動かすことを記載しています。本例はちょうどこの段階にあたり、開始するのは関節可動域訓練（c）と段階的坐位訓練（d）です。
各選択肢の検討
a．経口摂取。誤り。嚥下反射の遅延があります。MSD ManualのDysphagiaは、口腔咽頭性嚥下障害が脳卒中などの神経疾患で起こり、摂取物や唾液の気管への誤嚥を招いて急性肺炎の原因になると記載しています。嚥下の評価を経ずに経口摂取を始める段階ではありません。
b．立位訓練。誤り。MSD Manualは歩行訓練の前に立位がとれることが必要で、患者はまず坐位から立ち上がることを学ぶとしています。右上下肢が弛緩性で随意運動ができない発症3日の時点で、坐位を飛ばして立位訓練に進む段階ではありません。
c．関節可動域訓練。正しく、これが正答の一つ。MSD Manualは麻痺肢が弛緩している初期に各関節を1日3〜4回、正常可動域で他動的に動かすとしています。拘縮の予防が目的です。
d．段階的坐位訓練。正しく、これが正答の一つ。MSD Manualは、完全に覚醒し神経症状の進行が止まれば坐位を安全に始められ、通常は発症48時間以内であるとしています。意識清明で発症3日の本例はこれにあたります。
e．ポータブルトイレでの排尿訓練。誤り。MSD Manualは膀胱機能の維持・改善もリハビリテーションの目的に挙げていますが、移乗と立位を伴う排尿訓練は坐位が確立してからの段階です。本例はまだ坐位訓練を始める時期です。
覚えるポイント
脳卒中急性期は、医学的に安定すれば他動的関節可動域訓練を始め、覚醒して症状の進行が止まれば段階的に坐位を起こす。経口摂取は嚥下評価が先。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。