第102回医師国家試験 G56（2008年）
正答：d・e
問題
45歳の男性。吐血のため搬入された。今朝から吐血を2回認めた。意識は清明。体温36.7 ℃。脈拍120/分、整。血圧76/42 mmHg。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。心窩部に軽度の圧痛を認める。筋性防御を認めない。緊急で行った胃内視鏡写真（別冊No. 5）を別に示す。
内視鏡治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．結紮
b．硬化療法
c．粘膜切除
d．クリッピング
e．エタノール局注
正答の理由
公式正答はdとeです。吐血で搬入され、脈拍120/分、血圧76/42 mmHgとショックの状態で、心窩部に軽度の圧痛があり筋性防御はありません。緊急内視鏡では、白色〜淡黄色の潰瘍底をもつ病変と、その潰瘍底に暗赤色で円形にわずかに盛り上がった構造（露出血管に相当する所見）、周囲粘膜の発赤と新鮮血の付着を認めます。MSD ManualのOverview of Gastrointestinal Bleedingは、消化性潰瘍の持続出血や再出血は内視鏡的凝固（バイポーラ電気凝固、局注による硬化、ヒータープローブ、クリップ）で治療すること、潰瘍底にみえる出血していない血管も治療の対象になることを記載しています。選択肢のうちこれに該当するのはクリッピング（d）とエタノール局注（e）です。
画像の見方
別冊No. 5（緊急胃内視鏡写真）：画面の左半分を黒い管状の構造が縦に走っており、反転操作中の内視鏡本体と考えられる。その右側に粘膜のひだと隆起した病変が写っている。病変の中心には白色〜淡黄色の潰瘍底があり、その内部に黒褐色の付着物（凝血塊ないし血液変性物と考えられる）を認める。潰瘍底の左下縁には周囲より暗赤色で、円形にわずかに盛り上がった構造があり、露出血管に相当する所見である。潰瘍の周囲粘膜は発赤し、下方の粘膜面には点状の新鮮血の付着が散在する。MSD Manualが静脈瘤として記載する数珠状・蛇行する粘膜下の怒張血管は指摘できない。原本の解像度では潰瘍の大きさ・深達度や、噴出性・湧出性の活動性出血の有無までは判定できない。
各選択肢の検討
a．結紮。誤り。内視鏡的結紮術は静脈瘤に対する手技です。MSD ManualのPortal Hypertensionは、出血した食道胃静脈瘤に対して結紮術を繰り返して残存静脈瘤を消失させると記載しています。本例は肝疾患を示す病歴がなく、写真にも静脈瘤に相当する数珠状・蛇行する粘膜下の隆起は指摘できません。
b．硬化療法。誤り。内視鏡的硬化療法も静脈瘤出血に対する手技で、本例の潰瘍からの出血に対する標準的な止血法として挙がるものではありません。なおMSD Manualは潰瘍出血の内視鏡治療の一つに「局注による硬化」も挙げており、本問の選択肢ではそれがエタノール局注にあたります。
c．粘膜切除。誤り。内視鏡的粘膜切除術は早期癌や腺腫などの病変を切除する手技であり、出血している潰瘍に対する止血法ではありません。
d．クリッピング。正しく、これが正答の一つ。MSD Manualは消化性潰瘍の出血に対する内視鏡治療としてクリップを挙げています。露出血管を機械的に挟んで止血します。
e．エタノール局注。正しく、これが正答の一つ。MSD Manualが挙げる「局注による硬化」にあたり、露出血管の周囲に純エタノールを注入して血管を閉塞させます。
覚えるポイント
吐血＋ショックで潰瘍底に露出血管を見たら、クリップや局注で内視鏡的に止血する。結紮・硬化療法は静脈瘤の手技。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。