第102回医師国家試験 E67（2008年）
正答：a
問題
次の文を読み、67〜69の問いに答えよ。
76歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：1週前から食事摂取が不十分となり、隣人が心配して時々様子を見回っていた。本日、自宅で失禁状態で倒れているところを発見された。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：3年前に妻に先立たれ、一人暮らし。食事摂取は不規則で、麺類のみの食事のことが多い。日本酒3〜5合を毎晩飲んでいる。
現症：意識は昏睡。体温34.4 ℃。呼吸数16/分。脈拍112/分、整。血圧104/60 mmHg。皮膚は乾燥しており、前胸部にくも状血管腫を認める。顔面と下腿とに浮腫を認める。瞳孔は正円同大で対光反射は遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を5 cm触知する。
検査所見：血液所見：赤血球314万、Hb 10.2 g/dl、白血球6,700、血小板9万。血液生化学所見：随時血糖102 mg/dl、HbA1c 5.2 %（基準4.3〜5.8）、総蛋白5.4 g/dl、アルブミン2.2 g/dl、尿素窒素26.0 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、総ビリルビン2.0 mg/dl、直接ビリルビン1.6 mg/dl、AST 162 IU/l、ALT 120 IU/l、Na 136 mEq/l、K 3.5 mEq/l。胸部エックス線写真で心胸郭比60 %。
最初に行う処置として適切でないのはどれか。
a．経腸栄養
b．静脈路確保
c．動脈血ガス分析
d．心電図モニタリング
e．膀胱カテーテル挿入
正答の理由
公式正答はaです。意識は昏睡で、体温34.4 ℃の低体温、脈拍112/分、くも状血管腫・肝腫大・低アルブミン血症・血小板減少とアルコール性肝障害が疑われる状態です。昏睡の患者には気道の保護ができず、経口・経腸での栄養投与は誤嚥の危険があります。MSD Manualのショックの項も全身管理の原則として「経口では何も与えない」と記載しています。さらにMSD ManualのWernicke脳症の項は、チアミンが欠乏した状態に糖質を負荷するとWernicke脳症を誘発しうること、意識レベルが低下して受診した患者ではどの治療を始める前にもチアミンを投与しておくのが賢明であることを述べており、栄養投与は低栄養の評価とチアミン投与の後に計画すべきものです。残る4つはいずれも昏睡患者の初期対応として行うべき処置です。
各選択肢の検討
a．経腸栄養。適切でなく、これが正答。昏睡で気道が保護されていない患者への経腸栄養は誤嚥の危険があり、MSD Manualもショック患者では経口投与を行わないとしています。長期の低栄養がある患者への糖質負荷はWernicke脳症を誘発しうるため、チアミン投与と評価を先に行います。
b．静脈路確保。適切。薬剤・輸液の投与経路として最初に確保すべきもので、MSD Manualも大口径の静脈路を2本確保することを全身管理の基本に挙げています。
c．動脈血ガス分析。適切。MSD Manualの門脈大循環性脳症の項は、感染・硬膜下血腫・低血糖・中毒など同様の症状を来しうる他の可逆性疾患を除外すべきだとしています。同じくMSD ManualのWernicke脳症の項は、他の原因を除外するために血液検査・血糖・動脈血ガス分析などを行うべきだと記載しています。低体温と意識障害がある本例では酸塩基平衡と換気の評価が必要です。
d．心電図モニタリング。適切。体温34.4 ℃の低体温、脈拍112/分、血清カリウム3.5 mEq/lと不整脈の危険があり、心胸郭比60 %と心拡大もあるため持続監視が必要です。
e．膀胱カテーテル挿入。適切。失禁状態で倒れていた昏睡患者であり、尿量を確認して循環と腎機能を評価するために必要です。
覚えるポイント
昏睡患者に経口・経腸で栄養を入れない。低栄養のアルコール多飲者では糖質負荷の前にチアミンを投与する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。