第102回医師国家試験 E64（2008年）
正答：b・e
問題
次の文を読み、64〜66の問いに答えよ。
75歳の男性。歩行時に右足が痛くなるため来院した。
現病歴：1か月前から、200 m歩くと右下肢の大腿部と腓腹部とが重い感じに痛くなった。少し休むと痛みは軽快した。
既往歴：高血圧で内服薬を服用中。
生活歴：喫煙は20本/日を50年間。
現症：身長170 cm、体重78 kg。脈拍72/分、整。血圧160/86 mmHg。胸腹部に異常を認めない。右足背動脈拍動が減弱している。膝蓋腱反射とアキレス腱反射とは正常。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液生化学所見：空腹時血糖108 mg/dl、HbA1c 5.0 %（基準4.3〜5.8）、総蛋白7.0 g/dl、総コレステロール280 mg/dl。
鑑別診断として考慮するのはどれか。2つ選べ。
a．多発神経炎
b．脊柱管狭窄症
c．変形性膝関節症
d．深部静脈血栓症
e．閉塞性動脈硬化症
正答の理由
公式正答はbとeです。200 m歩くと右大腿部と腓腹部が痛くなり、少し休むと軽快するという訴えは間欠性跛行です。MSD Manualは、間欠性跛行を歩行中に生じ安静で軽快する下肢の痛み・だるさとして末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症）の典型症状とし、腓腹部に多いが足・大腿・殿部にも起こると記載しています。一方、同じ項は「脊柱管狭窄症も歩行時の下肢痛（偽性間欠性跛行）を起こすが、安静だけでなく坐位が必要であること、末梢動脈の拍動が保たれることで区別できる」と述べており、鑑別に挙げるべき疾患です。本例は50年間20本/日の喫煙、高血圧、総コレステロール280 mg/dlと動脈硬化の危険因子をもち、右足背動脈拍動が減弱しているので閉塞性動脈硬化症が最も疑わしく、同時に脊柱管狭窄症も鑑別に残ります。
各選択肢の検討
a．多発神経炎。誤り。MSD Manualで多発神経障害の中心となるのは四肢遠位の対称性感覚障害で、歩行で誘発され休息で消える痛みではありません。本例は腱反射も正常で、空腹時血糖108 mg/dl・HbA1c 5.0 %と糖尿病もありません。
b．脊柱管狭窄症。正しい。MSD Manualは腰部脊柱管狭窄症が歩行・起立で殿部・大腿・腓腹部の痛み（神経性間欠跛行）を起こすとし、末梢動脈疾患の項でも鑑別すべき疾患として明記しています。立ち止まるだけでは軽快せず前屈・坐位で軽快する点、脈拍が保たれる点が鑑別点になります。
c．変形性膝関節症。誤り。膝関節の荷重時痛・可動域制限が中心で、大腿部と腓腹部が重く痛み休息で軽快するという経過とは異なります。
d．深部静脈血栓症。誤り。腫脹・緊満感・圧痛が安静時にも続くのが典型で、歩行で誘発され休息で消失する痛みではありません。
e．閉塞性動脈硬化症。正しく、最も疑わしい。MSD Manualは間欠性跛行を末梢動脈疾患の典型症状とし、本例は長期の喫煙・高血圧・高コレステロール血症という危険因子と右足背動脈拍動の減弱を伴います。
覚えるポイント
歩いて痛み、休むと治る下肢痛＝間欠性跛行。閉塞性動脈硬化症と腰部脊柱管狭窄症の2つを必ず並べて考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。