第102回医師国家試験 E62（2008年）
正答：e
問題
次の文を読み、61〜63の問いに答えよ。
68歳の女性。複視を主訴に来院した。
現病歴：1か月前から物が二重に見えるようになった。同じころから上の方を見上げると、右目に異物があるような感じがするようになった。眼科を受診したところ、視力に異常はないが眼底に出血があると言われた。脳神経外科で受けた頭部MRIでも異常がないと言われた。症状が良くならないので、精密検査を希望して来院した。
既往歴：10年前から糖尿病で内服薬を服用している。
現症：意識は清明。身長158 cm、体重56 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。顔面の発汗に左右差はない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛や抵抗を認めない。起立・歩行障害はない。四肢に不随意運動はなく、頭痛、失語・失行・失認および項部硬直を認めない。正面視における顔の写真（別冊No. 5）を別に示す。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖2＋。血液所見：赤血球429万、Hb 13.6 g/dl、Ht 41 %、白血球6,000、血小板27万。血液生化学所見：空腹時血糖146 mg/dl、HbA1c 6.8 %（基準4.3〜5.8）、総蛋白7.4 g/dl、アルブミン4.5 g/dl、尿素窒素13.0 mg/dl、クレアチニン0.5 mg/dl、AST 19 IU/l、ALT 24 IU/l、Na 141 mEq/l、K 5.1 mEq/l、Cl 103 mEq/l。CRP 0.1 mg/dl。
既往歴や体質について質問をしていたところ、次のような発言がみられた。
医原性の症状はどれか。
a．「埃っぽいところで作業をすると、すぐ鼻水が出てきます。一度出始めると作業を離れても4、5日間続くので困ります」
b．「映画館で足を組んで夢中で映画を見ていたら、上にしていた方の足が数日間つまずくようになったことがあります」
c．「6か月前に老人会で旅行に行きました。昼食の食べ物にあたって、吐いたり下痢したりで大変でした」
d．「病院の読み聞かせボランティアに行っていますが、行くと決まって声がかすれてしまいます」
e．「食事が遅くなると、手が震えたり、動悸がしたり、冷や汗が出たりして大変です」
正答の理由
公式正答はeです。医原性とは医療行為そのものによって生じた症状をいいます。この患者は10年前から糖尿病で内服薬を服用しており、食事が遅れたときの手の震え・動悸・冷や汗は、その薬による低血糖の症状として説明できます。MSD Manualの低血糖の項は、症候性の低血糖は最も多くは糖尿病治療薬（特にスルホニル尿素薬などの経口血糖降下薬）とインスリンによる合併症であると述べ、低血糖に対する自律神経の反応として発汗・悪心・不安・振戦・動悸・空腹感などが生じると記載しています。食事が遅れると血糖が下がる状況でこれらが出ることも合致します。他の4つは、治療と無関係な環境曝露・体位による神経圧迫・食中毒・音声の酷使であり、医原性ではありません。MSD Manualの糖尿病治療薬の項も、スルホニル尿素薬などの低血糖を起こしうる薬剤で治療中の患者では血糖70 mg/dL未満を低血糖として扱い、患者に低血糖症状を認識できるよう教えるべきだと述べています。
画像の見方
別冊No. 5は正面視の両眼部のカラー写真である。原本PDFの該当頁を等倍で描出し、肌色（R−B値）で皮膚と眼裂部を分けて画素数で測ると、眼裂にあたる領域の横幅は画像左（患者の右眼）343画素、画像右（患者の左眼）375画素、中央列での縦の高さは画像左171画素、画像右205画素で、患者右眼の眼裂のほうが狭い。上眼瞼縁は患者右眼でより低く下がっており、上眼瞼下垂に矛盾しない。患者右眼では虹彩が眼裂の耳側（画像左側）に寄り、鼻側（画像右側）に白く見える強膜が帯状に露出している一方、耳側にはほとんど強膜の露出がなく、眼球が外側へ偏位している所見に合致する。患者左眼では虹彩がほぼ眼裂の中央にあり、鼻側・耳側の双方に強膜が見える。眼球突出や眼球陥凹を示す所見は指摘できない。瞳孔径の左右差は、写真の解像度と睫毛の影のため判定できない。
各選択肢の検討
a．「埃っぽいところで作業をすると、すぐ鼻水が出てきます。一度出始めると作業を離れても4、5日間続くので困ります」。誤り。粉塵への曝露で生じる鼻症状で、医療行為とは無関係です。
b．「映画館で足を組んで夢中で映画を見ていたら、上にしていた方の足が数日間つまずくようになったことがあります」。誤り。足を組んだ姿勢で腓骨頭部の腓骨神経が圧迫されて生じた単神経障害（下垂足）です。MSD Manualは糖尿病患者が神経圧迫障害を起こしやすいことを挙げていますが、原因は姿勢による圧迫であって医療行為ではありません。
c．「6か月前に老人会で旅行に行きました。昼食の食べ物にあたって、吐いたり下痢したりで大変でした」。誤り。食中毒による症状で、医療行為とは無関係です。
d．「病院の読み聞かせボランティアに行っていますが、行くと決まって声がかすれてしまいます」。誤り。声を使い続けたことによる嗄声です。場所が病院であっても、本人が受けた医療行為によるものではありません。
e．「食事が遅くなると、手が震えたり、動悸がしたり、冷や汗が出たりして大変です」。正しく、これが正答。服用中の経口血糖降下薬による低血糖の自律神経症状で、治療そのものが原因となった医原性の症状です。
覚えるポイント
医原性かどうかは「その人が受けた医療行為が原因か」で判断する。糖尿病薬服用者の食前の振戦・動悸・冷汗は薬剤性低血糖を疑う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。