第102回医師国家試験 E61（2008年）
正答：c・d
問題
次の文を読み、61〜63の問いに答えよ。
68歳の女性。複視を主訴に来院した。
現病歴：1か月前から物が二重に見えるようになった。同じころから上の方を見上げると、右目に異物があるような感じがするようになった。眼科を受診したところ、視力に異常はないが眼底に出血があると言われた。脳神経外科で受けた頭部MRIでも異常がないと言われた。症状が良くならないので、精密検査を希望して来院した。
既往歴：10年前から糖尿病で内服薬を服用している。
現症：意識は清明。身長158 cm、体重56 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。顔面の発汗に左右差はない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛や抵抗を認めない。起立・歩行障害はない。四肢に不随意運動はなく、頭痛、失語・失行・失認および項部硬直を認めない。正面視における顔の写真（別冊No. 5）を別に示す。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖2＋。血液所見：赤血球429万、Hb 13.6 g/dl、Ht 41 %、白血球6,000、血小板27万。血液生化学所見：空腹時血糖146 mg/dl、HbA1c 6.8 %（基準4.3〜5.8）、総蛋白7.4 g/dl、アルブミン4.5 g/dl、尿素窒素13.0 mg/dl、クレアチニン0.5 mg/dl、AST 19 IU/l、ALT 24 IU/l、Na 141 mEq/l、K 5.1 mEq/l、Cl 103 mEq/l。CRP 0.1 mg/dl。
右目にみられる症候はどれか。2つ選べ。
a．眼球突出
b．眼球陥凹
c．眼瞼下垂
d．眼球外転
e．縮瞳
正答の理由
公式正答はcとdです。10年来の糖尿病があり、1か月前から複視と右眼の異物感（上方を見上げたときに強い）が出現しています。MSD Manualの第3脳神経（動眼神経）障害の項は、症状・徴候として複視と眼瞼下垂（上眼瞼が下がること）が生じ、患側眼は正面視でやや外下方へ偏位し、内転は遅く正中を越えないことがある、上方視も障害されると記載しています。また瞳孔を侵さない麻痺（特に部分麻痺）の最も多い原因は糖尿病や高血圧による動眼神経の虚血であるとしています。本例は顔面の発汗に左右差がなく、頭痛も意識障害もなく、頭部MRIでも異常を指摘されていないことから、糖尿病による虚血性の右動眼神経麻痺として矛盾しません。別冊No. 5の写真でも、右眼は眼裂が狭く上眼瞼が下がり、虹彩が耳側に寄って鼻側の強膜が露出しています。
画像の見方
別冊No. 5は正面視の両眼部のカラー写真である。原本PDFの該当頁を等倍で描出し、肌色（R−B値）で皮膚と眼裂部を分けて画素数で測ると、眼裂にあたる領域の横幅は画像左（患者の右眼）343画素、画像右（患者の左眼）375画素、中央列での縦の高さは画像左171画素、画像右205画素で、患者右眼の眼裂のほうが狭い。上眼瞼縁は患者右眼でより低く下がっており、上眼瞼下垂に矛盾しない。患者右眼では虹彩が眼裂の耳側（画像左側）に寄り、鼻側（画像右側）に白く見える強膜が帯状に露出している一方、耳側にはほとんど強膜の露出がなく、眼球が外側へ偏位している所見に合致する。患者左眼では虹彩がほぼ眼裂の中央にあり、鼻側・耳側の双方に強膜が見える。眼球突出や眼球陥凹を示す所見は指摘できない。瞳孔径の左右差は、写真の解像度と睫毛の影のため判定できない。
各選択肢の検討
a．眼球突出。誤り。MSD Manualは眼球突出を眼窩内の構造的疾患（甲状腺眼症など）を示唆する所見として別に挙げています。写真でも眼球突出を示す所見は指摘できません。
b．眼球陥凹。誤り。眼球陥凹はHorner症候群などで問題になる所見ですが、本例は顔面の発汗に左右差がなく、写真でも眼球陥凹を示す所見は指摘できません。
c．眼瞼下垂。正しい。MSD Manualは第3脳神経障害の症状として複視とともに眼瞼下垂を挙げています。上眼瞼挙筋が動眼神経支配であるためで、写真でも右眼の眼裂が狭くなっています。
d．眼球外転。正しい。MSD Manualは患側眼が正面視でやや外下方に偏位し、内転が障害されると記載しています。内直筋が麻痺し、外転神経支配の外直筋の作用が残るためで、写真でも右眼の虹彩が耳側に寄っています。
e．縮瞳。誤り。動眼神経に含まれる副交感線維が侵されれば瞳孔は散大し対光反射が鈍くなるのであって、縮瞳は生じません。MSD Manualは糖尿病による虚血では瞳孔が保たれることが多いとしています。
覚えるポイント
複視＋眼瞼下垂＋患眼の外（下）方偏位は動眼神経麻痺。瞳孔が保たれていれば糖尿病・高血圧による虚血性をまず考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Third Cranial Nerve (Oculomotor) Disorders
- Long-Term Complications of Diabetes Mellitus
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。