第102回医師国家試験 E59（2008年）
正答：c・e
問題
30歳の初妊婦。妊娠37週。5時間前に少量の性器出血の後、規則的な子宮収縮が始まり次第に強くなったため来院した。28歳時に子宮筋腫核出術を受けた後、不妊治療で妊娠が成立し、妊婦健康診査を受けていた。1週前の妊娠36週時の診察では、血圧140/92 mmHg、尿蛋白1＋であったが、胎児発育は正常で胎児心拍数モニタリングでは異常を認めなかった。意識は清明。身長160 cm、体重70 kg。体温37.0 ℃。脈拍92/分、整。血圧142/94 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。右上腹部に軽度の圧痛を認める。5分間隔で40秒間の子宮収縮を認めるが、間欠期には子宮は軟らかく圧痛を認めない。Leopold診察法第2段で大きくて板状の塊を右手に触れる。腟鏡診では子宮口から少量の出血を認める。内診では子宮口は軟らかく、前方に位置し、4 cm開大しており胎児の頭髪を触れる。児頭の高さはSp±0である。尿所見：蛋白1＋、糖1＋。血液所見：赤血球350万、Hb 9.8 g/dl、Ht 34 %、白血球9,600、血小板9万。血液生化学所見：空腹時血糖105 mg/dl、HbA1c 6.7 %（基準4.3〜5.8）、総蛋白6.0 g/dl、アルブミン2.7 g/dl、尿素窒素19.0 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、尿酸5.8 mg/dl、AST 50 IU/l、ALT 40 IU/l、LDH 400 IU/l（基準176〜353）。CRP 0.6 mg/dl。
この患者で正しいのはどれか。2つ選べ。
a．遷延分娩である。
b．子宮破裂の疑いがある。
c．妊娠高血圧腎症である。
d．胎児は第2頭位である。
e．妊娠糖尿病の疑いがある。
正答の理由
公式正答はcとeです。MSD Manualは preeclampsia（妊娠高血圧腎症）を「妊娠20週以降に新たに生じた、または悪化した高血圧に蛋白尿を伴うもの」と定義しています。本例は36週時に血圧140/92 mmHg・尿蛋白1＋、今回も142/94 mmHg・尿蛋白1＋でこれを満たします。加えて右上腹部の圧痛、血小板9万、AST 50 IU/l、LDH 400 IU/l（基準176〜353）と肝機能・血小板の異常があり、臓器障害を伴う病像です。また空腹時血糖105 mg/dl、HbA1c 6.7 %（基準4.3〜5.8）、尿糖1＋と耐糖能異常を示す所見がそろっており、妊娠糖尿病を疑って精査する根拠になります（MSD Manualは妊娠糖尿病の診断には経口ブドウ糖負荷試験を用いるとしており、本例の値だけで確定はできません）。
各選択肢の検討
a．遷延分娩である。誤り。規則的な子宮収縮が始まって5時間で子宮口4 cm開大と進行しています。MSD Manualは第1期潜伏期の遷延を初産婦で20時間超としており、該当しません。
b．子宮破裂の疑いがある。誤り。子宮筋腫核出術の既往は子宮破裂の素因ですが、MSD Manualが挙げる破裂の症状・徴候は胎児徐脈、変動一過性徐脈、循環血液量減少、児頭下降度の後退、重度または持続する腹痛です。本例は間欠期に子宮が軟らかく圧痛もなく、児頭はSp±0で、これらを欠きます。
c．妊娠高血圧腎症である。正しい。MSD Manualは妊娠高血圧腎症を、妊娠20週以降に新たに生じた高血圧に新規の蛋白尿（24時間尿で300 mg超、または尿蛋白/クレアチニン比0.3以上）あるいは臓器障害の徴候を伴うものと定義しています。本例は36週時と今回の2回とも高血圧と尿蛋白1＋があり、さらに右上腹部痛・血小板9万・肝逸脱酵素上昇という臓器障害の徴候をそろえており、定義にあてはまります。
d．胎児は第2頭位である。誤り。第2頭位とは胎児背部が母体の右側にある胎向（第2胎向）の頭位です。本例は内診で胎児の頭髪を触れており頭位であることは確かですが、Leopold診察法第2段は検者が母体の右側に立ち頭側を向いて両手を子宮の左右に当てる手技で、このとき検者の右手が当たるのは母体の左側です。板状の塊（胎児背部）を右手に触れたのですから胎児背部は母体左側にあり、第1胎向すなわち第1頭位であって第2頭位ではありません。
e．妊娠糖尿病の疑いがある。正しい。空腹時血糖105 mg/dl、HbA1c 6.7 %（基準4.3〜5.8）、尿糖1＋と耐糖能異常を示唆する所見がそろっており、妊娠糖尿病を疑う根拠になります。確定にはMSD Manualが示すとおり経口ブドウ糖負荷試験が必要です。
覚えるポイント
妊娠20週以降の高血圧＋蛋白尿は妊娠高血圧腎症。右上腹部痛・血小板減少・肝酵素上昇は臓器障害のサイン。Leopold第2段の右手は母体左側を触れている。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Preeclampsia and Eclampsia
- Uterine Rupture
- Diabetes Mellitus in Pregnancy
- Protracted or Arrested Labor
- Management of Normal Labor
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。