第102回医師国家試験 E56（2008年）
正答：b
問題
50歳の男性。意識が低下し、突然全身けいれん発作が起きたため搬入された。3日前から頭痛、嘔吐および発熱があった。意識レベルはJCS200。体温38.5 ℃。眼底検査でうっ血乳頭を認め、左眼で眼球の外側への偏位、散瞳および対光反射の消失を認める。項部硬直があり、Kernig徴候が陽性。痛覚刺激で右顔面と右上下肢との動きが乏しく、深部腱反射は右上下肢で亢進している。
最初に行う検査はどれか。
a．脳波
b．頭部単純CT
c．脳血管造影
d．頭部エックス線単純撮影
e．腰椎穿刺による脳脊髄液検査
正答の理由
公式正答はbです。発熱・頭痛・嘔吐・項部硬直・Kernig徴候から髄膜炎が疑われますが、うっ血乳頭に加えて左動眼神経麻痺（眼球の外側偏位・散瞳・対光反射消失）と右片麻痺という局所神経徴候があり、頭蓋内圧亢進と鉤ヘルニアが起きていることを示しています。MSD Manualは、うっ血乳頭・局所神経脱落症状・焦点性けいれん・中枢神経の占拠性病変などがある場合、腰椎穿刺は脳ヘルニアを起こしうるので高リスクであり、頭蓋内圧亢進や占拠性病変の有無を確認するための画像検査（通常はCTまたはMRI）を先に行って腰椎穿刺を延期すると明記しています。したがって最初に行う検査は頭部単純CTです。なお同項は、腰椎穿刺を画像検査のために遅らせる場合は、血液培養を採取したうえで画像検査の前に抗菌薬と副腎皮質ステロイドを開始すべきだとしています。
各選択肢の検討
a．脳波。誤り。けいれんの評価には使いますが、脳ヘルニアが差し迫った状況で原因となる頭蓋内病変や頭蓋内圧亢進を判断する検査ではなく、最初に行うべきものではありません。
b．頭部単純CT。正しく、これが正答。MSD Manualは腰椎穿刺が高リスクな場合、占拠性病変や頭蓋内圧亢進の有無を調べるため通常CT（またはMRI）を先に行うとしています。短時間で撮像でき、出血や水頭症、占拠性病変の有無を評価できます。
c．脳血管造影。誤り。侵襲的で時間がかかり、MSD Manualが腰椎穿刺前に行う検査として挙げているのはCTまたはMRIです。本例で動脈病変をまず疑う根拠もありません。
d．頭部エックス線単純撮影。誤り。頭蓋骨の情報しか得られず、脳実質の浮腫・占拠性病変・頭蓋内圧亢進の評価はできません。
e．腰椎穿刺による脳脊髄液検査。誤り。髄膜炎の確定診断には必要ですが、MSD Manualはうっ血乳頭や局所神経脱落症状があるときは脳ヘルニアの危険があるため腰椎穿刺を延期し、先に画像検査を行うとしています。本例はまさにこの状況です。
覚えるポイント
髄膜炎を疑っても、うっ血乳頭や局所神経徴候があれば腰椎穿刺の前に頭部CT。抗菌薬は血液培養を採ったうえで画像検査を待たずに始める。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。