第102回医師国家試験 E54（2008年）
正答：d
問題
58歳の女性。歩行中に自動車にはねられたため搬入された。意識は清明。身長156 cm、体重58 kg。体温36.2 ℃。呼吸数24/分。脈拍96/分、整。血圧106/62 mmHg。左側胸部と腰部とに打撲痕があり自発痛を訴える。来院15分後に気分不快と寒気とを訴え、不穏状態となった。胸部エックス線写真（別冊No. 4A）と骨盤エックス線単純写真（別冊No. 4B）とを別に示す。
直ちに投与すべきものはどれか。
a．ヘパリン
b．ジアゼパム
c．アドレナリン
d．乳酸加リンゲル液
e．広域スペクトル抗菌薬
正答の理由
公式正答はdです。交通外傷の直後に気分不快・悪寒・不穏が出現し、脈拍は96/分、血圧は106/62 mmHgとまだ保たれているものの、骨盤骨折と胸部の損傷を伴う出血性（循環血液量減少性）ショックの初期像として矛盾しません。MSD ManualのShockの項は、循環血液量減少性ショックの初期治療は等張晶質液（balanced crystalloid solution）の輸液であり、出血性ショックでは出血の制御を最優先しつつ晶質液と血液製剤を用いる、昇圧薬は原則として循環血液量を回復させてから使う、と記載しています。乳酸加リンゲル液はこの等張晶質液にあたり、太い静脈路を2本確保して直ちに投与すべきものです。なお出血源については、MSD Manualの骨盤骨折の項が、骨盤骨折の多くは自動車事故（歩行者との衝突を含む）など高エネルギー外傷によること、骨盤内を走る血管の損傷が大量出血を起こし、外に出なくても出血性ショックを来しうることを述べています。
画像の見方
別冊No. 4A（胸部エックス線写真）：脊椎正中を基準に左右対称の位置へ同じ大きさの関心領域を置いて平均輝度を測ると（0が黒＝透過性良好、255が白）、上肺野は患者右86.2・患者左105.2、中肺野は患者右108.0・患者左148.6で、いずれも患者左側のほうが白い（濃度が高い）。関心領域の大きさと位置を変えて測り直しても上肺野・中肺野の左右差の向きは変わらず、差は中肺野で最も大きい。下肺野は横隔膜と腹部臓器が重なるため関心領域の置き方で値が逆転し、左右差を数値で示すことはできない。目視では患者右肺は含気が保たれて右横隔膜の輪郭が明瞭であるのに対し、患者左肺は全体にベールがかかったように白く、左横隔膜の輪郭は不明瞭である。左側胸部の打撲痕と同じ側であり、血胸や肺挫傷を示唆する所見と矛盾しないが、撮影体位の記載がなく臥位撮影の可能性があるため、液体貯留の量や性状をこの1枚から断定することはできない。両肺尖部に気胸を示す明瞭な臓側胸膜線は指摘できず、縦隔の著明な拡大も指摘できない。別冊No. 4B（骨盤エックス線単純写真）：別冊PDFに埋め込まれた画像実体（見開き全体で2866×2026画素）から恥骨部を切り出して拡大すると、画像左（患者の右側）の恥骨上枝の下縁皮質と同側の恥骨下枝（坐骨恥骨枝）に連続性の乱れと段差にみえる部分があり、骨折が疑われる。画像右（患者の左側）の恥骨上枝・下枝の皮質は連続してみえる。ただし原本の解像度が低く、骨の重なりによる見かけの段差を完全には除外できないため、骨折線の本数や転位の程度は確定できない。恥骨結合と両側仙腸関節に明らかな離開は指摘できない。両大腿骨頸部・転子部に明らかな骨折線は指摘できない。仙骨や腸骨の非転位骨折の有無はこの写真だけでは判定できない。
各選択肢の検討
a．ヘパリン。誤り。出血源をかかえた外傷患者に抗凝固薬を投与すれば出血を助長します。MSD Manualも出血性ショックでは出血の制御と容量補充が治療の柱としています。
b．ジアゼパム。誤り。不穏は鎮静の対象ではなく脳灌流低下の徴候として扱います。MSD Manualは、脳の低灌流が不安を生じることはあっても、気管挿管・人工呼吸下でない限り鎮静薬は通常投与しないとしています。
c．アドレナリン。誤り。MSD Manualでアドレナリンの適応に挙げられているのは輸液に反応しないアナフィラキシーショックです。出血性ショックでは昇圧薬は循環血液量を回復させ出血を制御した後に限るのが原則とされています。
d．乳酸加リンゲル液。正しく、これが正答。MSD Manualは循環血液量減少性ショックの初期輸液として等張晶質液を挙げ、出血性ショックでも晶質液を必要に応じて使うとしています。
e．広域スペクトル抗菌薬。誤り。MSD Manualで広域抗菌薬が示されているのは敗血症性ショックです。受傷直後で発熱もなく、感染の根拠はありません。
覚えるポイント
外傷後の頻脈・不穏・悪寒は血圧が保たれていても出血性ショックの初期を疑い、太い静脈路から等張晶質液（乳酸加リンゲル液）を直ちに入れる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。