第102回医師国家試験 E52（2008年）
正答：e
問題
71歳の男性。腰痛と会陰部のしびれとを主訴に来院した。10年前から時々腰痛を自覚していたが、2年前から腰痛が強くなり、歩行後に右足先がしびれるようになった。3か月前からは100mの歩行で会陰部に強いしびれが生じ、尿意を催すようになった。腰かけて数分休むと症状は消失する。腰椎の前屈は正常であるが、後屈は制限されている。
この患者にみられるのはどれか。
a．Babinski徴候
b．下肢の筋固縮
c．ミオクローヌス
d．膝蓋腱反射の亢進
e．アキレス腱反射の減弱
正答の理由
歩行で下肢や会陰部の症状が出て、腰かけて休むと消える間欠跛行、そして後屈制限が手がかりです。MSDマニュアルは腰部脊柱管狭窄症を、馬尾の神経根が椎間孔を出る前に圧迫される腰部脊柱管の狭窄と定義し、痛みは立ち止まるだけでは軽快せず、腰を屈めるか座ると軽快する、腰部脊柱管は屈曲位で広く伸展位で狭くなるためである、と説明しています。本例が後屈で制限され座位で消失するのはこの機序に合います。さらに会陰部・肛門周囲の感覚障害や膀胱機能の障害を伴う馬尾の圧迫では、脊髄損傷と違って下肢の筋トーヌスと深部腱反射は低下すると明記されています。したがってみられるのは腱反射の低下で、選択肢の中ではアキレス腱反射の減弱です。公式正答はeです。
各選択肢の検討
a．Babinski徴候。誤り。上位運動ニューロン障害の徴候です。馬尾は末梢神経であり、その障害では出現しません。
b．下肢の筋固縮。誤り。筋固縮はParkinson病などの錐体外路障害でみられる所見で、腰部脊柱管狭窄症の記載にはありません。
c．ミオクローヌス。誤り。不随意な素早い筋収縮で、本症の症状として挙げられていません。
d．膝蓋腱反射の亢進。誤り。腱反射の亢進は上位運動ニューロン障害の所見です。MSDは馬尾の圧迫では下肢の深部腱反射が低下すると述べており、方向が逆です。
e．アキレス腱反射の減弱。正しい。障害された神経根支配域では深部腱反射が低下し、馬尾の圧迫では下肢の腱反射が減弱します。
覚えるポイント
腰部脊柱管狭窄症は後屈（伸展）で悪化し前屈・座位で軽快する間欠跛行。馬尾障害なので腱反射は亢進ではなく減弱する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Lumbar Spinal Stenosis – Rheumatology and Orthopedics – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。