第102回医師国家試験 D55（2008年）
正答：a・e
問題
43歳の男性。右の側腹部痛を主訴に来院した。今朝、明け方に急に右の側腹部から鼠径部へかけて強い痛みが間欠的に起こり、救急外来を受診した。肉眼的に血尿を認め、嘔吐を1回した。尿所見：蛋白1＋、糖（－）、潜血3＋、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球10〜20/1視野。血液所見：赤血球525万、Hb14.6g/dl、Ht43%、白血球9,100、血小板34万。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dl、アルブミン4.5g/dl、尿素窒素29.0mg/dl、クレアチニン1.3mg/dl、尿酸7.3mg/dl、総コレステロール244mg/dl、トリグリセライド154mg/dl、総ビリルビン0.3mg/dl、AST24IU/l、ALT17IU/l、LDH264IU/l（基準176〜353）、ALP201IU/l（基準260以下）、Na142mEq/l、K4.5mEq/l、Cl106mEq/l。
対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．輸液
b．膀胱鏡
c．緊急手術
d．硬膜外麻酔
e．腹部単純CT
正答の理由
明け方に突然始まった右側腹部から鼠径部へ放散する間欠的な激痛、肉眼的血尿、嘔吐は尿管結石の典型的な症状です。MSDは、尿路結石の診断が主に単純CTによる画像診断であり、治療は鎮痛薬、感染があれば抗菌薬、排石を促す薬物療法などであると述べています。嘔吐で水分を失い、尿素窒素29.0mg/dl・クレアチニン1.3mg/dlと脱水を示す値があるため、輸液で補正しながら鎮痛薬・制吐薬の投与経路を確保します。公式正答はa・eです。ただし現在の資料では、輸液量を増やしても排石が早まるわけではないとされており、輸液の目的は脱水の補正と薬剤投与であることに注意します。
各選択肢の検討
a．輸液。正しい。嘔吐による脱水と腎前性の腎機能低下を補正し、あわせて鎮痛薬・制吐薬の投与経路になります。
b．膀胱鏡。誤り。膀胱内の病変をみる検査で、上部尿路の結石の診断には使いません。
c．緊急手術。誤り。1cm未満で感染も閉塞もなく鎮痛薬で痛みが抑えられる結石は、鎮痛薬とα遮断薬による外来治療が可能とされており、この時点で緊急手術の適応はありません。
d．硬膜外麻酔。誤り。MSDが腎疝痛の鎮痛に挙げるのはモルヒネやフェンタニルなどのオピオイドとケトロラクで、硬膜外麻酔は含まれていません。
e．腹部単純CT。正しい。結石の有無・位置・大きさと水腎症の程度を最も確実に示す検査で、診断の基本です。
覚えるポイント
側腹部から鼠径部へ放散する疝痛＋血尿は尿管結石。単純CTで確認し、鎮痛と脱水補正の輸液を行う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。