第102回医師国家試験 D51（2008年）
正答：b
問題
48歳の男性。1週前からの感冒症状後、尿が赤ぶどう酒色となったことを主訴に来院した。健康診断で5年前から尿潜血陽性を指摘されている。脈拍72/分、整。血圧110/62mmHg。尿所見：蛋白1＋、糖（－）、沈渣に赤血球無数/1視野、白血球1〜5/1視野。血液生化学所見：アルブミン4.0g/dl、尿素窒素18.0mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl、尿酸5.8mg/dl、総コレステロール200mg/dl、Na134mEq/l、K3.8mEq/l、Cl102mEq/l、Ca9.0mg/dl。2か月後の腎生検で、軽度のメサンギウム増殖性糸球体腎炎であった。蛋白尿は0.2g/日、糸球体濾過値は140ml/分であった。
対応として適切なのはどれか。
a．水分摂取制限
b．生活指導と経過観察
c．利尿薬投与
d．免疫抑制薬投与
e．副腎皮質ステロイド薬パルス療法
正答の理由
感冒症状の直後に肉眼的血尿が出て、5年前から尿潜血陽性が続き、腎生検で軽度のメサンギウム増殖性糸球体腎炎という経過はIgA腎症に典型的です。血圧110/62mmHg、クレアチニン0.7mg/dl、糸球体濾過値140ml/分、蛋白尿0.2g/日と、腎機能も蛋白尿も良好です。MSDは、血圧が正常で腎機能が保たれ（血清クレアチニン1.2mg/dl未満）、蛋白尿が0.5g/日未満にとどまる患者は、アンジオテンシン阻害薬とSGLT2阻害薬を超える治療は通常行わないとし、副腎皮質ステロイドは蛋白尿が増えていく例や血清クレアチニンが上昇する例に用いるとしています。したがって本例は生活指導と経過観察が適切で、公式正答はbです。なお、出題当時は無治療での経過観察が標準でしたが、現在は同じ低リスク例でもレニン・アンジオテンシン系阻害薬やSGLT2阻害薬による支持療法を土台に置く点が異なります。
各選択肢の検討
a．水分摂取制限。誤り。IgA腎症で水分を制限する根拠はなく、脱水はかえって腎機能を悪化させます。
b．生活指導と経過観察。正しい。蛋白尿0.2g/日・腎機能正常・血圧正常の低リスク例で、尿所見と腎機能を定期的に確認していきます。
c．利尿薬投与。誤り。浮腫も体液過剰も高血圧もなく、用いる理由がありません。
d．免疫抑制薬投与。誤り。蛋白尿が多い例や腎機能が低下していく例に検討する治療で、本例の適応ではありません。
e．副腎皮質ステロイド薬パルス療法。誤り。蛋白尿がネフローゼ域に及ぶ例や急速に腎機能が悪化する例に用いるもので、本例には過剰です。
覚えるポイント
IgA腎症は蛋白尿の量と腎機能で治療を決める。0.5g/日未満・腎機能正常なら経過観察（現在は支持療法を併用）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Immunoglobulin A Nephropathy – Nephrology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。