第102回医師国家試験 D46（2008年）
正答：e
問題
54歳の男性。倦怠感を主訴に来院した。2年前から冬季になると体調不良を自覚していた。今年の冬は1か月前から今までになく倦怠感が強くなった。同時期から、時々指尖が冷たく、痛くなった。生来健康で喫煙歴はない。意識は清明。体温37.3℃。脈拍96/分、整。血圧114/58mmHg。皮膚に発疹はない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左肋骨弓下に脾の先端を触れる。尿潜血1＋。血液所見：赤血球252万、Hb7.9g/dl、Ht24%、網赤血球4.8%、白血球6,700、血小板34万。血液生化学所見：総蛋白8.0g/dl、アルブミン4.7g/dl、尿素窒素14.0mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、尿酸7.2mg/dl、総コレステロール220mg/dl、トリグリセライド154mg/dl、総ビリルビン3.2mg/dl、直接ビリルビン0.8mg/dl、AST35IU/l、ALT35IU/l、LDH770IU/l（基準176〜353）、ALP220IU/l（基準260以下）、Fe230μg/dl。免疫学所見：CRP0.3mg/dl、抗核抗体陰性。末梢血塗抹Wright-Giemsa染色標本（別冊No.16）を別に示す。
この患者にみられる検査所見はどれか。
a．TSH高値
b．M蛋白陽性
c．抗dsDNA抗体陽性
d．赤血球浸透圧抵抗減弱
e．直接Coombs試験陽性
正答の理由
冬になると悪化する倦怠感、寒冷時に指尖が冷たく痛くなる症状、脾腫、尿潜血1＋があり、網赤血球4.8%、LDH770IU/l、間接ビリルビン優位の高ビリルビン血症と溶血の所見がそろいます。塗抹標本では赤血球が不規則に凝集しています。MSDは、寒冷凝集素症が急性または慢性の溶血性貧血として現れ、先端チアノーゼやRaynaud現象を伴うこと、自己免疫性溶血性貧血は直接抗グロブリン（直接Coombs）試験で診断し、寒冷抗体型では赤血球にC3が付着して陽性になる（IgGは通常陰性）ことを述べています。公式正答はeです。
画像の見方
末梢血塗抹Wright-Giemsa染色。視野全体で赤血球が不規則な塊をつくって凝集しており、硬貨を積み重ねたような連銭形成の形はとっていない。塊と塊の間には単独の赤血球も散在する。この視野に白血球は目立たず、球状赤血球や破砕赤血球は指摘できない。
各選択肢の検討
a．TSH高値。誤り。甲状腺機能低下症でも貧血は起こりますが、網赤血球増加・LDH上昇・間接ビリルビン上昇という溶血の所見や赤血球の凝集は説明できません。
b．M蛋白陽性。公式正答ではない。MSDは、寒冷抗体型の自己抗体が通常IgMであること、原発性の寒冷凝集素症が低悪性度のリンパ増殖性疾患とみなされる単クローン性B細胞集団を背景にもつことを述べており、血清にM蛋白が検出されることもあります。ただし本例は総蛋白8.0g/dl・アルブミン4.7g/dlでグロブリン分画の増加がはっきりせず、この患者に必ずみられる所見として選ぶものではありません。
c．抗dsDNA抗体陽性。誤り。全身性エリテマトーデスの指標ですが、本例は抗核抗体陰性で皮疹もありません。
d．赤血球浸透圧抵抗減弱。誤り。浸透圧抵抗の減弱（脆弱性の亢進）は球状赤血球が増えたときの所見で、本例の塗抹でみられるのは球状赤血球ではなく赤血球の凝集です。
e．直接Coombs試験陽性。正しい。寒冷凝集素症では赤血球に補体C3が付着し、直接抗グロブリン試験が陽性になります。
覚えるポイント
冬に悪化する溶血＋Raynaud様症状＋塗抹の赤血球凝集は寒冷凝集素症。直接Coombs試験はC3で陽性になる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Autoimmune Hemolytic Anemia – Hematology – MSD Manual Professional Edition
- Hereditary Spherocytosis and Hereditary Elliptocytosis – Hematology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。