第102回医師国家試験 D43（2008年）
正答：b
問題
70歳の女性。腹痛と右鼠径部の腫瘤とを主訴に来院した。半年前から時々右鼠径部の膨隆に気付いていたが放置していた。右鼠径部に3cm大の膨隆を認め、発赤と強い圧痛とを伴っている。血液所見：赤血球419万、Hb13.0g/dl、Ht39%、白血球12,100（桿状核好中球20%、分葉核好中球60%、好酸球2%、好塩基球0%、単球3%、リンパ球15%）、血小板19万。CK249IU/l（基準40〜200）。CRP2.5mg/dl。腹部単純CT（別冊No.14）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．高圧浣腸
b．緊急手術
c．鎮痛薬投与
d．膨隆部の穿刺
e．外用抗菌薬塗布
正答の理由
半年前から出入りしていた右鼠径部の膨隆が、腹痛とともに3cm大で発赤と強い圧痛を伴う腫瘤になり、白血球12,100・CRP2.5mg/dl・CK249IU/lと炎症と組織傷害の所見が出ています。CTでも右鼠径部だけに軟部腫瘤があります。MSDは、絞扼ヘルニアでは持続して増強する痛みに悪心・嘔吐を伴い、ヘルニア自体に圧痛があって皮膚が発赤することがあると述べ、嵌頓または絞扼したヘルニアはどの種類であっても緊急手術が必要としています。公式正答はbです。
画像の見方
骨盤部の単純CT横断像で、両側の大腿骨頭と恥骨結合の高さが写っている。画像左（患者の右）の鼠径部に、周囲の筋とほぼ同じ軟部濃度を示す類円形の腫瘤があり、腸腰筋の前外側から皮下脂肪の中へ突出して体表の輪郭を押し上げている。腫瘤の内部に明らかな腸管ガスは指摘できない。画像右（患者の左）の同じ部位には腫瘤がなく、体表の輪郭はなめらかである。大腿骨頭と大転子は両側にみえる。拡張した腸管や腹腔内の遊離ガスは、この1スライスでは指摘できない。1スライスだけなので、嵌頓しているのが鼠径ヘルニアか大腿ヘルニアかは判別できない。
各選択肢の検討
a．高圧浣腸。誤り。腸重積の整復に使う手技で、絞扼したヘルニアに行えば腸管内圧が上がって穿孔を招きます。
b．緊急手術。正しい。血流が止まった腸管は短時間で壊死するため、待機せずに整復と修復を行います。
c．鎮痛薬投与。誤り。痛みを抑えるだけでは血流障害が進み、壊死や穿孔の兆候も分かりにくくなります。
d．膨隆部の穿刺。誤り。内容は腸管や大網で、穿刺しても減圧にならず、腸管損傷と感染の危険があります。
e．外用抗菌薬塗布。誤り。皮膚の発赤は皮膚感染ではなく、内部の絞扼による炎症が及んだものです。
覚えるポイント
還納できない鼠径部腫瘤に発赤・強い圧痛と炎症反応が加われば絞扼ヘルニア。待たずに手術する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Hernias of the Abdominal Wall – Gastroenterology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。