第102回医師国家試験 D41（2008年）
正答：c
問題
54歳の男性。腹痛と発熱とを主訴に来院した。1週前から体重の増加と腹部膨満とを認める。5年前から肝硬変で経過観察中である。眼球結膜に黄染を認める。腹部に波動を認め、腹部全体に軽度の圧痛を認める。腹水所見：淡黄色、比重1.012、蛋白2.1g/dl、アミラーゼ300IU/l、白血球950/μl（好中球多数）。腹部エックス線単純写真立位像で異常を認めない。
最も考えられるのはどれか。
a．十二指腸潰瘍穿孔
b．急性膵炎
c．特発性細菌性腹膜炎
d．結核性腹膜炎
e．癌性腹膜炎
正答の理由
肝硬変で腹水のある患者に腹痛と発熱が出て、腹水の白血球が950/μlで好中球が多数です。MSDは、腹水の好中球数が250/μlを超えれば特発性細菌性腹膜炎〈SBP〉と診断すると述べています。腹水は淡黄色で血性ではなく、立位の腹部エックス線単純写真にも異常がありません。公式正答はcです。診断がついたらセフォタキシムやセフトリアキソンなどの抗菌薬を少なくとも5日間投与し、肝腎症候群の予防にアルブミンを併用します。
各選択肢の検討
a．十二指腸潰瘍穿孔。誤り。穿孔を疑うときは立位の腹部・胸部エックス線写真を撮りますが、本例は立位像に異常がなく、圧痛も腹部全体に軽度です。穿孔による続発性腹膜炎では腹水培養が複数菌になりやすい点も異なります。
b．急性膵炎。誤り。MSDは、急性膵炎の診断を①本症に合致する腹痛②血清アミラーゼまたはリパーゼが基準上限の3倍超③造影断層画像の特徴的所見、のうち2つ以上で行うとし、痛みは心窩部や左上腹部に起こり背部へ放散すると述べています。本例の圧痛は腹部全体に軽度で、示された300IU/lも血清ではなく腹水のアミラーゼです。
c．特発性細菌性腹膜炎。正しい。腹水好中球が250/μlを超えており、明らかな感染源なしに腹水が感染した状態です。診断的腹水穿刺を遅らせず、抗菌薬を始めます。
d．結核性腹膜炎。誤り。経過は亜急性で、腹水はリンパ球優位でしばしば血性です。本例は好中球優位の淡黄色腹水で、1週間の経過です。
e．癌性腹膜炎。誤り。腹水は血性のことが多く、細胞診で腫瘍細胞をみます。好中球優位の急な発熱と腹痛は説明できません。
覚えるポイント
肝硬変の腹水に発熱・腹痛が加わったらSBPを疑い、腹水穿刺で好中球250/μl超なら抗菌薬を始める。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) – Hepatology – MSD Manual Professional Edition
- Ascites – Hepatology – MSD Manual Professional Edition
- Acute Abdominal Pain – Gastroenterology – MSD Manual Professional Edition
- Acute Pancreatitis – Gastroenterology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。