第102回医師国家試験 D36（2008年）
正答：d
問題
52歳の男性。右季肋部痛を主訴に来院した。昨夜、夕食後に右季肋部痛が出現し、今朝まで持続している。体温36.5℃。眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部に圧痛を認める。白血球11,000。血液生化学所見：総ビリルビン1.6mg/dl、AST 58IU/l、ALT 45IU/l、ALP 580IU/l（基準260以下）、γ-GTP 102IU/l（基準8〜50）。CRP 3.4mg/dl。腹部超音波検査で異常を認めたため行った内視鏡的逆行性胆管膵管造影写真〈ERCP〉（別冊No. 9）を別に示す。
治療として最も適切なのはどれか。
a．抗菌薬投与
b．経口胆石溶解薬投与
c．体外衝撃波結石破砕療法
d．内視鏡的除石術
e．腹腔鏡下胆嚢摘出術
正答の理由
公式正答はdです。右季肋部痛に加え、ALPとγ-GTPがとくに高く総ビリルビンも軽度上昇しており、肝外胆道の閉塞を示します。ERCPでは造影された胆管内に円形の陰影欠損が少なくとも3個連なっており、総胆管結石と考えます。胆道閉塞が疑われる総胆管結石では、ERCPと乳頭切開（内視鏡的乳頭括約筋切開）によって結石を取り除くのが治療です。胆嚢摘出術はその後に待機的に行います。
画像の見方
画面右上から左下へ十二指腸鏡が走り、先端は十二指腸下行部にある。先端付近から上方に向かって造影された管腔が延び、その走行に沿って円形〜類円形の造影されない抜け（陰影欠損）が少なくとも3個、縦に連なって見える。さらに上方と右方にも淡く造影された管状・袋状の構造が写るが、画質が粗く、胆嚢・肝内胆管・膵管のいずれであるかは1枚の正面像からは同定できない。結石の総数と大きさ、膵管が造影されているかどうかも断定できない。
各選択肢の検討
a．抗菌薬投与。誤り。胆管炎を合併していれば併用しますが、閉塞の原因である結石を除かなければ治療になりません。
b．経口胆石溶解薬投与。誤り。限られた条件のコレステロール胆嚢結石に用いる方法で、症状のある総胆管結石の治療にはなりません。
c．体外衝撃波結石破砕療法。誤り。胆石に対する一般的な治療ではなく、本例の第一選択にはなりません。
d．内視鏡的除石術。正しく、これが正答。ERCPに続いて乳頭切開を行い、総胆管内の結石を除去します。
e．腹腔鏡下胆嚢摘出術。誤り。胆嚢結石に対する手術で、総胆管の結石を取り除く治療ではありません。内視鏡的に採石したあと、待機的に行います。
覚えるポイント
ALP・γ-GTP優位の上昇＋胆管内の陰影欠損は総胆管結石。治療はERCPと乳頭切開による内視鏡的除石で、胆嚢摘出はその後。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。