第102回医師国家試験 C18（2008年）
正答：a
問題
28歳の女性。全身倦怠感と黄疸とを主訴に来院した。幼少時から何度か顔色不良を指摘されたことがあった。兄が貧血と言われたことがある。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認める。第3肋間胸骨左縁に2/6度の収縮期雑音を聴取する。左肋骨弓下に脾の先端を触れる。血液所見：赤血球262万、Hb 8.2 g/dl、Ht 25 %、網赤血球7.4 %、白血球4,600、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dl、アルブミン4.6 g/dl、尿素窒素12.0 mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総コレステロール185 mg/dl、総ビリルビン3.8 mg/dl、直接ビリルビン0.8 mg/dl、AST 78 IU/l、ALT 35 IU/l、LDH 684 IU/l（基準176〜353）、ALP 220 IU/l（基準260以下）。
黄疸の原因として考えられるのはどれか。
a．溶血
b．肝炎
c．弁膜症
d．胆道閉塞
e．体質性黄疸
正答の理由
総ビリルビン3.8 mg/dlに対し直接ビリルビンは0.8 mg/dlで、間接ビリルビンが3.0 mg/dlと優位です。これに貧血（Hb 8.2 g/dl）、網赤血球7.4 %への増加、LDH 684 IU/lの上昇、脾腫が揃っており、赤血球が壊れてヘモグロビンがビリルビンへ変わる量が肝の処理能力を超えた状態、すなわち溶血です。胆道系酵素であるALPは220 IU/l（基準260以下）と正常で、胆汁うっ滞の像はありません。幼少時からの顔色不良と兄の貧血という家族歴から、遺伝性球状赤血球症のような先天性溶血性貧血が考えやすい例です。公式正答はaです。
各選択肢の検討
a．溶血。正しい。間接ビリルビン優位の高ビリルビン血症、LDH上昇、網赤血球増加、脾腫がそろっています。
b．肝炎。誤り。肝細胞障害を鋭敏に示すALTは35 IU/lと上がっていません。AST 78 IU/lの軽度上昇は、ASTを多く含む赤血球が壊れたことでも説明できます。肝炎なら直接ビリルビンも上昇します。
c．弁膜症。誤り。2/6度の収縮期雑音は貧血で血液粘稠度が下がったときの機能性雑音として説明でき、弁膜症そのものは黄疸の原因になりません。
d．胆道閉塞。誤り。胆汁の流出が妨げられると直接ビリルビンが優位に上がり、ALPも上昇します。本例は直接ビリルビン0.8 mg/dl、ALP 220 IU/lで基準内です。
e．体質性黄疸。誤り。Gilbert症候群などでは間接ビリルビンが上がりますが、貧血・網赤血球増加・LDH上昇・脾腫は伴いません。
覚えるポイント
間接ビリルビン優位＋LDH上昇＋網赤血球増加＋脾腫は溶血。家族歴があれば遺伝性球状赤血球症を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Overview of Hemolytic Anemia｜MSD Manual Professional Edition
- Hereditary spherocytosis｜MedlinePlus Genetics
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。