第102回医師国家試験 B59（2008年）
正答：c
問題
次の文を読み、57〜59の問いに答えよ。
60歳の男性。歩行困難とめまいのため搬入された。
現病歴：本日の午後1時、会議で立って発言中に突然めまいと嘔吐とが出現し、ふらふらして、まっすぐ立っていられなくなった。歩こうとするとふらついてよろけそうになった。
既往歴：20年前から高血圧。
家族歴：父親が高血圧。
現症：意識は清明。身長165cm、体重72kg。体温36.2℃。呼吸数20/分。臥位で脈拍84/分、整。血圧180/90mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛や抵抗を認めない。知能は正常である。頭痛はない。失語・失行・失認を認めない。瞳孔径は右2mm、左5mm。瞼裂は右で狭く、右眼球陥凹を認める。前額部や胸部の発汗は左で目立つ。右の難聴、右末梢性顔面神経麻痺、右への側方注視麻痺、眼振および右上下肢の小脳性運動失調を認める。視力、眼底所見、対光反射、眼球の輻湊に伴う縮瞳反応、四肢筋力、触覚、深部感覚および四肢の深部腱反射は正常である。構音障害、嚥下障害、病的反射および不随意運動を認めない。
入院時検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球430万、Hb 14.5 g/dl、Ht 41 %、白血球6,200、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dl、アルブミン4.9 g/dl、尿素窒素8.0 mg/dl、クレアチニン0.7 mg/dl、AST 24 IU/l、ALT 19 IU/l、LDH 270 IU/l（基準176〜353）。心電図と頭部単純CTとに異常を認めない。
病変はどこにあるか。
a．視床
b．中脳
c．橋
d．内耳
e．頸髄
正答の理由
右の難聴（蝸牛神経核）、右末梢性顔面神経麻痺（顔面神経核）、右への側方注視麻痺（外転神経核とその周囲の水平注視機構）、めまいと眼振（前庭神経核）、右上下肢の小脳性運動失調（中小脳脚）、右Horner徴候（下行性交感神経路）——これらをまとめて説明できる場所は右の橋です。橋に核をもつ脳神経は三叉神経・外転神経・顔面神経・内耳神経であり、報告されている橋外側症候群（前下小脳動脈領域の梗塞）では同側の小脳性失調・顔面神経麻痺・難聴・めまい・眼振に同側Horner徴候を伴うとされます。構音障害・嚥下障害がなく延髄病変を支持する所見はありません。頭部単純CTで異常がないことも、発症直後の脳幹梗塞として矛盾しません。公式正答はcです。
各選択肢の検討
a．視床。誤り。視床病変は対側の感覚障害を主とし、触覚・深部感覚は正常です。難聴・末梢性顔面神経麻痺・側方注視麻痺は説明できません。
b．中脳。誤り。中脳には動眼神経核・滑車神経核があり、障害されれば眼球運動障害や散瞳が出ます。この患者は対光反射が正常で、むしろ縮瞳（Horner徴候）であり、蝸牛・顔面・外転神経の症状は中脳では説明できません。
c．橋。正しい。蝸牛神経核・顔面神経核・外転神経核・前庭神経核と中小脳脚、下行性交感神経路がいずれも橋にあり、右の難聴・末梢性顔面神経麻痺・右方注視麻痺・眼振・小脳性失調・Horner徴候をひとつの病巣で説明できます。
d．内耳。誤り。内耳の障害では難聴・めまい・眼振は起こりますが、末梢性顔面神経麻痺を伴ったとしても、右への側方注視麻痺とHorner徴候は説明できません。
e．頸髄。誤り。頸髄にはこれらの脳神経核がなく、難聴・顔面神経麻痺・側方注視麻痺は生じません。四肢筋力と深部腱反射も正常です。
覚えるポイント
難聴＋末梢性顔面神経麻痺＋同側注視麻痺＋同側小脳性失調＋Horner徴候は、橋外側（前下小脳動脈領域）の病変。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Oguntiloye OO, et al. Lateral pontine stroke syndrome presenting as a repeat stroke: a case report. Ann Ib Postgrad Med 2025;23(2):117-120
- Horner Syndrome – Neurology（MSD Manual Professional Edition）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。