第102回医師国家試験 B48（2008年）
正答：c
問題
34歳の3回経産婦。妊娠38週時に陣痛発来のため来院した。入院後、陣痛は次第に増強して、12時間後に3,210gの女児を経腟分娩した。分娩経過は順調であった。児娩出後15分を経過したが胎盤が娩出されない。子宮底は臍上2cmで、硬さは軟である。腟内に胎盤を触知しない。少量の性器出血が持続している。
まず行うのはどれか。
a．臍帯牽引
b．胎盤用手剝離
c．子宮底輪状マッサージ
d．胎盤鉗子による胎盤娩出
e．エルゴメトリン（麦角アルカロイド）投与
正答の理由
児娩出後15分で胎盤が娩出されず、子宮底は臍上2cmと高く硬さは軟——子宮収縮が不十分な状態です。WHOは胎盤が30分以内に娩出されない場合を胎盤遺残と定義しており、15分の時点はまだその段階ではありません。少量の性器出血は続いているので、まず最も侵襲が少なく子宮収縮を促す子宮底輪状マッサージを行い、子宮を収縮させて胎盤剝離・娩出を促します。WHOも分娩後出血の治療として子宮マッサージを推奨しており、軟らかい子宮に対する第一の手技として整合します。公式正答はcです。
各選択肢の検討
a．臍帯牽引。誤り。WHOは胎盤が自然娩出されないときは臍帯牽引を単独では行わず、子宮収縮薬（オキシトシン10単位）と組み合わせた臍帯の制御牽引として行うことを推奨しています。子宮が軟らかいまま臍帯だけを引けば臍帯断裂や子宮内反の危険があります。
b．胎盤用手剝離。誤り。WHOは胎盤が遺残し出血しているときに用手剝離を急ぐとしており、娩出後15分・少量出血のこの時点では侵襲が大きすぎます。実施する場合は予防的抗菌薬の単回投与が推奨されるほどの処置です。
c．子宮底輪状マッサージ。正しい。子宮底が臍上2cmで軟らかく、子宮収縮が不十分です。まず子宮底をマッサージして収縮を促すのが最も侵襲が少なく、胎盤剝離と止血の両方に働きます。
d．胎盤鉗子による胎盤娩出。誤り。腟内に胎盤を触知しておらず、鉗子で把持できる位置に胎盤が下りていません。子宮腔内の胎盤を鉗子で引き出す手技ではありません。
e．エルゴメトリン（麦角アルカロイド）投与。誤り。WHOは胎盤遺残の管理にエルゴメトリンを用いないよう勧告しています。強直性の子宮収縮を起こして胎盤の娩出をかえって遅らせるためです。
覚えるポイント
胎盤が出ないときはまず子宮収縮を促す。胎盤遺残の定義は30分で、エルゴメトリンは嵌頓を招くので使わない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage（World Health Organization, 2012）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。