第102回医師国家試験 A54（2008年）
正答：c
問題
65歳の男性。右前胸部の疼痛を主訴に来院した。2か月前から乾性咳嗽と労作時の呼吸困難とが出現し、徐々に増悪した。16歳から60歳まで自動車整備工をしていた。喫煙は20本/日を45年間。意識は清明。身長168cm、体重54kg。体温37.0℃。脈拍76/分、整。血圧130/90mmHg。胸部右側の呼吸音の減弱を認める。血液所見：赤血球429万、Hb 14.6 g/dl、Ht 45 %、白血球4,100、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dl、アルブミン3.5 g/dl、AST 22 IU/l、ALT 9 IU/l、LDH 128 IU/l（基準176〜353）。CRP 0.2 mg/dl。穿刺排液した胸水は黄色混濁で、比重1.019。蛋白5.2 g/dl、LDH 151 IU/l、アデノシンデアミナーゼ45.0 IU/l（基準50以下）、ヒアルロン酸高値。一般細菌および抗酸菌培養は陰性で、結核菌のPCR検査も陰性であった。胸部単純CT（別冊No. 21A）を別に示す。確定診断のため、胸腔鏡下で壁側胸膜上の結節を生検した。生検組織のH-E染色標本（別冊No. 21B）とカルレチニン免疫組織染色標本（別冊No. 21C）とを別に示す。CEAによる免疫組織染色は陰性であった。
診断はどれか。
a．膿胸
b．乳び胸
c．胸膜中皮腫
d．癌性胸膜炎
e．結核性胸膜炎
正答の理由
自動車整備工として長年働いた既往（石綿曝露の可能性）があり、CTで患者右側に広い胸水・軟部組織濃度と不整な胸膜肥厚がみられます。胸水は滲出性でヒアルロン酸が高値です。胸腔鏡下生検では類上皮様の腫瘍細胞が増殖し、中皮のマーカーであるカルレチニンが強陽性で、腺癌で陽性となるCEAは陰性でした。胸膜中皮腫の診断は組織像と免疫組織化学の組合せで行われ、本例の所見はこれに合致します。公式正答はcです。
画像の見方
写真Aは胸部単純CTの横断像で、画像左側（患者右側）の胸腔の前方から内側が広く軟部組織濃度に置き換わり、残った含気肺との境界は凹凸が強く胸膜が不整に厚い。右肺は後外側に含気の保たれた部分が残る。画像右側（患者左側）の肺は含気良好である。写真Bは生検組織のH-E染色で、好酸性の細胞質をもつ類上皮様の腫瘍細胞が密に増殖し、核小体の明瞭な大型核がみられる。写真Cはカルレチニン免疫組織染色で、腫瘍細胞の細胞質と核が濃い褐色にびまん性に陽性で、間にある小型の細胞は染まっていない。
各選択肢の検討
a．膿胸。誤り。発熱やCRP上昇がなく、一般細菌培養も陰性で、生検で腫瘍細胞が証明されています。
b．乳び胸。誤り。胸管の損傷・閉塞で乳白色の胸水が貯留する病態で、本例の黄色混濁の胸水と腫瘍の組織所見には合いません。
c．胸膜中皮腫。正しい。石綿曝露を背景に、片側の胸水と結節状の胸膜肥厚、胸腔内容積の減少を示します。確認した資料では胸水のヒアルロン酸（ヒアルロナン）は中皮腫に伴う胸水で上昇し、10万ng/mLをカットオフとすると感度44.0 %・特異度96.5 %と、感度は低いものの特異度の高い補助的指標とされています。確定診断には生検が必要で、カルレチニンなど中皮マーカーの免疫染色が用いられます。
d．癌性胸膜炎。誤り。転移性腺癌であればCEAなどの癌腫マーカーが陽性になることが期待されますが、本例はCEA陰性でカルレチニン陽性と、中皮由来を示す染色パターンです。
e．結核性胸膜炎。誤り。胸水アデノシンデアミナーゼは45.0 IU/lで基準の50以下にとどまり、抗酸菌培養も結核菌PCRも陰性です。
覚えるポイント
石綿曝露歴＋片側胸水＋結節状の胸膜肥厚で胸膜中皮腫を疑う。胸水ヒアルロン酸高値は特異度の高い補助所見。確定は生検で、カルレチニン陽性・CEA陰性が中皮由来を支持する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Mesothelioma – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
- Advances in diagnosis and management of pleural mesothelioma: the Danish clinical guidelines
- Pleural Mesothelioma: Advances in Blood and Pleural Biomarkers
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。