第102回医師国家試験 A50（2008年）
正答：c
問題
58歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。若いころから運動時の息切れがあった。呼吸困難は少しずつ増強している。湿性咳嗽を認める。意識は清明。体温36.7℃。脈拍88/分、整。血圧120/68mmHg。心音に異常を認めない。胸部両側にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球429万、Hb 12.9 g/dl、Ht 39 %、白血球9,600。CRP 2.1 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.45、PaO2 59 Torr、PaCO2 45 Torr。胸部エックス線写真（別冊No. 17A）と胸部単純CT（別冊No. 17B）とを別に示す。
考えられるのはどれか。
a．肺気腫
b．肺線維症
c．気管支拡張症
d．癌性リンパ管症
e．肺リンパ管筋腫症
正答の理由
若年からの運動時息切れと湿性咳嗽、両側のcoarse crackles、CTでの両側性の壁肥厚を伴う気管支拡張（横断面で伴走動脈より内腔が大きい輪状影）という組合せから気管支拡張症が考えられます。高分解能CTは気管支拡張症の確定診断に最も有用な画像検査で、気道の拡張とsignet ring signが典型的な所見です。公式正答はcです。
画像の見方
胸部エックス線正面像では、両肺、とくに中下肺野にかけて粗い線状影と輪状の陰影が広範に増強し、心陰影の辺縁が不明瞭になっている。胸部単純CT肺野条件の横断像では、両側下葉を中心に壁の肥厚した拡張気管支が多数みられ、横断面では伴走する肺動脈より内腔が大きい輪状の透亮像として写っている。すりガラス影や蜂巣肺、明らかな低吸収域の集簇は指摘できない。
各選択肢の検討
a．肺気腫。誤り。CTでは壁のない低吸収域と血管影の減少が主体となるはずで、本例の壁肥厚を伴う拡張気管支とは異なります。喫煙歴の記載もありません。
b．肺線維症。誤り。網状影・すりガラス影や胸膜直下の蜂巣肺が主体で、湿性咳嗽と拡張気管支が目立つ本例の画像とは異なります。
c．気管支拡張症。正しい。慢性の湿性咳嗽と喀痰、crackles、CTでの壁肥厚を伴う気管支拡張（signet ring sign、tram line）が典型像です。進行すると低酸素血症や肺高血圧を来します。
d．癌性リンパ管症。誤り。悪性腫瘍のリンパ管内進展による病態で、小葉間隔壁の肥厚を伴うびまん性陰影を示し、数週単位で進行します。若年からの経過という病歴に合いません。
e．肺リンパ管筋腫症。誤り。20〜40歳代の女性に好発し、CTで壁の薄い多発嚢胞を示します。気胸や乳び胸を合併しやすい点も本例とは異なります。
覚えるポイント
慢性の湿性咳嗽＋両側coarse crackles＋CTで壁肥厚を伴う気管支拡張（signet ring sign）＝気管支拡張症。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Bronchiectasis – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
- Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
- Lymphangioleiomyomatosis – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。