第102回医師国家試験 A39（2008年）
正答：c
問題
52歳の男性。右眼の精密検査のために来院した。35歳時の健康診断で糖尿病と診断された。49歳時に眼底出血を指摘され、レーザー治療を受けた。その後は自覚症状がないままに糖尿病自体の治療も含めて放置していたが、1か月前に右眼の霧視が出現し、視力低下を自覚した。その後視力低下は自然に改善したが心配になり受診した。右眼の視力は1.2（矯正不能）。角膜と水晶体とに異常はなく、硝子体中に混濁を認める。右眼の眼底写真（別冊No.7）を別に示す。
霧視の原因になった病変はどれか。
a．①
b．②
c．③
d．④
e．⑤
正答の理由
レーザー治療歴のある糖尿病患者に、突然の霧視と視力低下が起こり自然に軽快し、硝子体に混濁が残っています。硝子体出血の典型的な経過です。MSDマニュアルは、増殖糖尿病網膜症では網膜の内（硝子体）側に新生血管が生じ、硝子体腔へ伸びて硝子体出血をきたすと述べています。眼底写真で③が指す部位には、網膜血管から分かれた細く不規則な血管が扇状の網目をつくっており、網膜新生血管に相当します。①は小さな点状の暗赤色病変、②は血管に接する境界明瞭な黄白色の小斑（硬性白斑）、④は視神経乳頭、⑤は淡く褪色した類円形斑が散在する部位で、いずれも硝子体出血の出所にはなりません。公式正答はcです。
画像の見方
視神経乳頭は写真左寄りにあり、④がこれを指す。②は乳頭耳側の血管に接する境界明瞭な黄白色の小斑（硬性白斑）。③の矢印の下方には網膜血管から分枝した細く不規則な血管が扇状の網目をつくり、網膜新生血管に相当する。①の先には小さな暗赤色の点状病変があり、点状出血ないし毛細血管瘤を思わせる。⑤の先は淡く褪色した類円形の斑が散在し、光凝固斑と矛盾しない。写真は印刷物からの切り出しで解像度が限られるため、微小血管瘤と点状出血の区別までは断定しない。なお、同じ別冊の8A（右眼）は視神経乳頭が写真右、8B（左眼）は写真左にあるのに対し、設問が「右眼」とする本図は乳頭が写真左で、この対比と一致しない。原本の版面どおりであることは確認したが理由は公開資料から確かめられないため、本図から眼の左右や病変の耳側・鼻側は判断せず、丸数字と矢印の位置関係だけで読む。
各選択肢の検討
a．①。誤り。矢印の先にあるのは小さな点状の暗赤色病変で、点状出血あるいは毛細血管瘤に相当します。硝子体腔へ出血する病変ではありません。
b．②。誤り。血管に接する境界明瞭な黄白色の小斑で、硬性白斑（網膜内の脂質沈着）です。慢性の浮腫を示しますが出血源にはなりません。
c．③。正しい。網膜血管から分かれた細く不規則な血管が扇状の網目をつくっており、網膜新生血管です。もろく破綻しやすく、硝子体出血の原因になります。
d．④。誤り。血管が集まる境界明瞭な黄白色の円形構造で、視神経乳頭です。病変ではありません。
e．⑤。誤り。淡く褪色した類円形の斑が散在する部位で、過去のレーザー光凝固斑と矛盾しない所見です。出血源にはなりません。
覚えるポイント
増殖糖尿病網膜症の網膜新生血管は破綻して硝子体出血を起こす。突然の霧視が自然軽快し硝子体混濁が残る経過は硝子体出血を示す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。