第102回医師国家試験 A31（2008年）
正答：d
問題
2歳の女児。右下腿痛のため母親に連れられて救急外来を受診した。3時間前に階段から落ち、様子を見ていたが痛がるため連れてきたと言う。意識は清明。身長81cm、体重9.0kg。医師と目を合わせず、診察中かなり痛そうにするが、こらえて声を出さない。両下腿の皮膚に数か所、小さな丸い褐色の瘢痕がある。右下腿には腫脹があるが、足部の循環と運動とは良好である。右下肢のエックス線単純写真で大腿骨と脛骨とにらせん骨折があり、大腿骨には仮骨がみられる。胸部エックス線写真で癒合した肋骨骨折を認める。当直医は右下肢にシーネを当てて骨折部を保護した。
対応として適切なのはどれか。
a．入院させ、患児が精神的に落ち着くまで母親に付き添ってもらう。
b．入院させ、脛骨骨折が癒合するまで右下肢の直達牽引を行う。
c．入院させ、全身麻酔下に脛骨の骨接合術を行う。
d．入院させ、児童相談所に届け出る。
e．患肢挙上を指示して帰宅させる。
正答の理由
受診の遅れ、説明に合わない重い損傷、両下腿にそろって残る小円形の褐色瘢痕、痛くても声を出さず視線を合わせない態度に加え、新旧の骨折（仮骨を伴う大腿骨骨折と癒合した肋骨骨折）が同時にあります。欧州小児放射線学会の勧告は、3歳未満の肋骨骨折は身体的虐待の陽性的中率が約95％と高く、肋骨骨折や骨幹端骨折は虐待への特異度が高い部位だと述べています。児童虐待の防止等に関する法律第6条は、児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者は速やかに市町村・福祉事務所・児童相談所へ通告しなければならないと定めており、同条の通告義務は守秘義務の規定に妨げられません。まず入院で安全を確保し、児童相談所へ通告するのが適切です。公式正答はdです。
各選択肢の検討
a．入院させ、患児が精神的に落ち着くまで母親に付き添ってもらう。誤り。養育者が加害者である可能性を否定できない段階で、分離と通告を行わないまま付き添わせるのは安全確保になりません。
b．入院させ、脛骨骨折が癒合するまで右下肢の直達牽引を行う。誤り。骨折はすでにシーネで保護されており、この年齢の下肢骨折に直達牽引が必須ではありません。何より虐待の疑いに対する対応が欠けています。
c．入院させ、全身麻酔下に脛骨の骨接合術を行う。誤り。2歳児の転位の記載もない骨折に観血的整復固定術は通常必要なく、保存的治療で癒合が期待できます。
d．入院させ、児童相談所に届け出る。正しい。入院で子どもの安全を確保したうえで、法に基づき速やかに児童相談所へ通告します。
e．患肢挙上を指示して帰宅させる。誤り。危険な環境へ帰すことになり、再受傷や致命的な結果を招きかねません。
覚えるポイント
3歳未満の肋骨骨折や新旧混在する骨折、説明と合わない受傷は身体的虐待を疑う。疑った時点で入院させて安全を確保し、児童相談所へ通告する（児童虐待防止法第6条）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- 児童虐待の防止等に関する法律（平成12年法律第82号）第6条・e-Gov法令データ（法令ID 412AC1000000082）
- ESR Essentials: imaging of suspected child abuse—practice recommendations by the European Society of Paediatric Radiology
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。