第102回医師国家試験 A23（2008年）
正答：e
問題
40歳の初妊婦。双胎妊娠のため妊娠10週3日に紹介受診となった。外来初診時の超音波検査では、胎児頭殿長〈CRL〉は30mmと29mm（10週相当）で、1絨毛膜2羊膜双胎と診断した。妊娠17週ころから両児間の推定体重に差を認めるようになり（第1子：180g、第2子：100g）、羊水量にも差を認めるようになった。妊娠17週6日に規則的子宮収縮を主訴に来院し入院となった。意識は清明。身長158cm、体重76kg。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧138/88mmHg。外診では10〜20分間隔の不規則な子宮収縮を認めるが持続性の圧痛は認めない。超音波検査では、胎児推定体重は、第1子210g、第2子120gで体重差は43％である。第1子の羊水深度は90mmであるが他に形態異常は認めない。第2子の羊水深度は8mmで膀胱は描出できないが、他に明らかな形態異常は認めない。子宮頸管長は20mm。外子宮口は閉鎖しているが内子宮口の楔状の開大〈funneling〉を認める。尿所見：蛋白1＋、糖1＋。血液所見：赤血球387万、Hb 10.2g/dl、Ht 33％、白血球8,800、血小板9万。血液生化学所見：空腹時血糖87mg/dl、HbA1c 4.7％（基準4.3〜5.8）、尿素窒素12.0mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、尿酸3.0mg/dl、AST 20IU/l、ALT 18IU/l、LDH 180IU/l（基準176〜353）。
考えられるのはどれか。
a．切迫早産の状態である。
b．母体に耐糖能異常がある。
c．HELLP症候群を発症している。
d．第2子の循環動態は保たれている。
e．双胎間輸血症候群を発症している。
正答の理由
1絨毛膜2羊膜双胎で、一方（第1子）の羊水深度が90mm＝9cmに増え、他方（第2子）が8mmに減り、さらに第2子の膀胱が描出できません。Quintero分類では、受血児の羊水最大深度＞8cm・供血児＜2cmという羊水過多／過少シークエンスがstage I、供血児の膀胱が60分以上描出されないものがstage IIと定義されており、本例はstage IIの双胎間輸血症候群にあたります。公式正答はeです。
各選択肢の検討
a．切迫早産の状態である。誤り。早産は妊娠22週から37週未満の分娩を指し、妊娠17週6日は早産の時期に入っていません。頸管長20mmとfunnelingを伴う子宮収縮は、この週数では切迫流産として扱う所見です。
b．母体に耐糖能異常がある。誤り。空腹時血糖87mg/dl、HbA1c 4.7％（基準4.3〜5.8）といずれも正常です。尿糖1＋は妊娠中に腎の糖排泄閾値が下がって生じうるもので、これだけで耐糖能異常とはいえません。
c．HELLP症候群を発症している。誤り。HELLP症候群はLDH高値、トランスアミナーゼが正常上限の2倍超、血小板減少がそろって診断されます。本例はAST 20・ALT 18・LDH 180と正常で、血小板9万のみが低値であり基準を満たしません。
d．第2子の循環動態は保たれている。誤り。供血児である第2子は膀胱が描出できず、尿産生が落ちるほど循環血液量が減っていることを示します。これはQuintero stage IIの所見です。
e．双胎間輸血症候群を発症している。正しい。1絨毛膜性双胎で胎盤の血管吻合を介した一方向性の血流が生じ、受血児に羊水過多、供血児に羊水過少と膀胱非描出をきたしています。
覚えるポイント
1絨毛膜双胎で受血児の羊水過多（最大深度＞8cm）と供血児の羊水過少（＜2cm）ならTTTS、供血児の膀胱非描出でstage II。早産は22週以降、それ未満は流産。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Outcome of twin-twin transfusion syndrome according to the Quintero stage of the disease: a systematic review and meta-analysis
- 早産・切迫早産（公益社団法人 日本産科婦人科学会）
- 切迫早産（妊娠22週以降）｜母性健康管理に関する用語辞典（厚生労働省）
- Preeclampsia and Eclampsia – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。